Con i termini disfagia o disabilità deglutitoria o alterazione della deglutizione ci si riferisce a qualsiasi disagio nel deglutire (aspetto soggettivo del paziente) o a qualsiasi disfunzione deglutitoria obiettivamente rilevabile direttamente oppure indirettamente per le sue conseguenze. Tale sintoma, isolato o associato in quadri sindromici, è oggetto di una scienza medica, la deglutologia o fisiopatologia e clinica della deglutizione nata solo alla seconda metà degli scorsi anni Ottanta in rapporto a un crescente interesse per la deglutizione nella normalità e nella patologia. Le ragioni di tale interesse sono molteplici ma possono ricondursi al fatto che la disfagia ha alta morbilità, alta mortalità e alti costi.
Definizione
Con il termine “disfagia”, mutuato dal greco componendo le parole duV (dus) = male e fagein (faghèin) = mangiare si definisce qualunque disturbo della progressione del cibo dal cavo orale allo stomaco. La disfagia può essere una subdola ma grave minaccia alla salute dell’individuo a causa della sua potenzialità nel generare non solo, e non principalmente, ostruzione acuta delle vie aeree ma anche polmonite ab ingestis, denutrizione e disidratazione con perdita di peso
Viene detta “aspirazione” od “inalazione” il passaggio di parte del bolo nelle vie respiratorie al di sotto delle corde vocali.
Si definisce “penetrazione” il passaggio di parte del bolo nel vestibolo laringeo con possibile superamento del piano glottico, seguito da riflessi di difesa che ne impediscono l’aspirazione.
Nel dettaglio, con i termini disfagia o disabilità deglutitoria o turba della deglutizione ci si riferisce a qualsiasi disagio nel deglutire (aspetto soggettivo del paziente) o qualsiasi disfunzione deglutitoria obiettivamente rilevabile direttamente oppure indirettamente per le sue conseguenze. Tale sintoma, isolato o associato in quadri sindromici, è oggetto di una scienza medica, la deglutologia o fisiopatologia e clinica della deglutizione di recente nascita, costituzione e sviluppo, risalente solo alla seconda metà degli scorsi anni Ottanta in rapporto a un crescente interesse per la deglutizione nella normalità e nella patologia. Le ragioni di tale interesse sono molteplici ma possono ricondursi alla presa di coscienza del fatto che la disfagia ha alta morbilità, alta mortalità ed alti costi sociali.
Classificazioni
Un sistema di classificazione dei vari quadri di disfagia è quello di catalogarli in base alla sede anatomica in cui si verifica il malfunzionamento del meccanismo deglutitorio:
Quindi possiamo parlare di:
1) Disfagia orale: quando vi sono disturbi della 1° o 2° fase della deglutizione il che può avvenire, per esempio, nella paralisi del n. facciale, nelle palato e labio-schisi, in seguito ad interventi chirurgici di tipo demolitivo o radioterapia interessanti in qualche modo la bocca.
2) Disfagia faringea: quando il deficit funzionale interessa la 3° fase, il che avviene nell’80% dei casi a causa di malattie neurologiche e per il restante 20% sopratutto in seguito ad interventi chirurgici. È la forma di disfagia che comporta i maggiori rischi per quanto riguarda il possibile passaggio di alimenti a livello tracheobronchiale.
3) Disfagia esofagea: quando il deficit funzionale interessa la 4° fase come può avvenire, per esempio, a causa della presenza di diverticoli dell’esofago, per compressione da parte di un grosso struma tiroideo, per malattie neurologiche o in seguito ad interventi chirurgici.
Altre metodiche di classificazione, utilizzate esclusivamente a fini clinici sono:
4 In base all’eziopatogenesi
- Neurologica
- Meccanica
4 In base alla manifestazione
- Conclamata
- Silente
Classificazione dell’aspirazione
- pre-deglutitoria: si verifica prima che si sia innescato il riflesso della deglutizione. E’ dovuta a scarso controllo della lingua od a totale assenza del riflesso faringeo
- intra-deglutitoria: si verifica durante la fase riflessa faringea. In genere è dovuta a deficit di chiusura glottica
- post-deglutitoria: si verifica dopo la fase riflessa faringea per cause varie (deficit della peristalsi faringea, ridotta elevazione laringea, disfunzione cricofaringea)
Meritevole, infine di citazione è la Scala di Valutazione della Deglutizione (Swallowing Rate Scale) proposta dall’American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) che si propone di descrivere la gravità della disfagia in otto livelli:
- livello 0: il paziente non può essere valutato
- livello 1: la deglutizione è completamente inefficace
- livello2: deglutizione incostante e/o ritardata, alimentazione insufficiente rispetto ai bisogni ma con la possibilità di effettuare alcuni atti deglutitori
- livello 3: il disturbo della deglutizione non consente di soddisfare appieno le necessità nutrizionali, è necessaria una supervisione durante l’alimentazione
- livello 4: il disturbo della deglutizione non impedisce un sufficiente apporto alimentare ma si richiede una supervisione durante i pasti per assicurare l’uso di tecniche di compenso
- livello 5: il disturbo della deglutizione è abbastanza soddisfacente ai fini d i una corretta nutrizione purché il paziente si autocontrolli e faccia uso di tecniche di compenso. Occasionalmente può necessitare di suggerimenti od alimentazione con tecniche o consistenze particolari
- livello 6: la deglutizione è efficiente per la maggior parte dell’alimentazione benché lievi difficoltà possano manifestarsi occasionalmente, può essere necessario prolungare il tempo dedicato al pasto
- livello 7: la deglutizione è normale in tutte le situazioni
(traduzione dell’autore)
Eziologia della disfagia
Le situazioni patologiche in grado di provocare disfagia sono numerose e possono essere collegate a cause diverse. In età evolutiva prevalgono le compromissioni delle fasi 0, 1 e 2 mentre in età adulta o senile prevalgono le compromissioni delle fasi 3, 4 e 5
- deglutizione infantile o atipica in soggetti con malocclusioni, negli ineducati e negli iperprotetti;
- oligofrenie;
- spasticità;
- schisi palatine ed altre malformazioni delle vie aerodigestive superiori
- sindromi neurologiche centrali e periferiche:
- sindromi post-traumatiche (in particolare jatrogene conseguenti a chirurgia neoplastica del capo e del collo)
Un elenco, necessariamente incompleto, delle principali cause di disfagia comprende malattie neurologiche, miopatiche, infettive, metaboliche, iatrogene, e meccaniche:
Cause neurologiche:
A) Lesioni del II motoneurone:
– paralisi bulbare progressiva
-sclerosi laterale amiotrofica
-sclerosi multipla
-siringobulbia
-polineurite
-difterite
-traumi
B) Lesioni del I primo motoneurone:
-sindrome pseudobulbare
-vasculopatie acute focali
-motorie frontali
-s. di Wallenberg
-tumori encefalici
-traumi cranici
C) Lesioni delle vie extrapiramidali:
-malattia di Parkinson
-corea di Huntington
-malattia di Wilson
D) Lesioni delle afferenze sensitive:
-siringobulbia in fase iniziale
-neurite difterica
-cause jatrogene (ad es. da terapia del dolore di IV, IX o X n. c.)
E) Lesioni associate:
-stati comatosi
-sindromi apalliche
-sindromi demenziali
-sindromi demielinizzanti e neurodegenerative
Miopatie
-malattie del connettivo
-dermatomiosite
-distrofie
-polimiosite
-miastenia gravis
-miotonie
-sarcoidosi
-sindromi paraneoplastiche
Infezioni
-difterite
-botulismo
-malattia di Lyme
-sifilide
-mucositi da Candida, Herpes, Citomegalovirus ed al.
Dismetabolismi
-amiloidosi
-sindrome di Cushing
-tirotossicosi
-malattia di Wilson
Cause iatrogene
-effetti collaterali di terapie farmacologiche con neurolettici, chemioterapici ed al.
-esiti di interventi chirurgici
-radioterapia
Cause meccaniche
-malformazioni congenite (schisi palatine ed altre malformazioni delle vie aerodigestive superiori)
-tumori orofaringei
-barra cricofaringea
-diverticolo di Zenker
-cicatrici cervicali
-osteofiti ed anomalie scheletriche
-quadri plurisindromici
Epidemiologia della disfagia
La disfagia è un sintomo frequente nella pratica clinica particolarmente neurologica e geriatrica anche se ancor oggi spesso sottovalutato.
La prevalenza nella popolazione generale viene stimata intorno al 20%, con aumenti significativi in popolazioni specifiche come quella anziana, nei soggetti affetti da malattia di Parkinson, nei traumatizzati cranici, nei soggetti affetti da ictus cerebri. In particolare aumenti significativi si hanno in ospedali per acuti, centri di riabilitazione e strutture residenziali per anziani.
Alcuni studi condotti su istituzionalizzati mostrano invece un’incidenza di alterazioni della valutazione che varia dal 30% al 50% mentre per pazienti ricoverati in reparti per acuti essa varia dal 10% al 20% secondo le casistiche. L’incidenza aumenta fino al 50% nei soggetti ricoverati per incidenti cerebrovascolari acuti e traumi cranici.
Indubbiamente, uno dei motivi della scarsità di dati epidemiologici sui disturbi della deglutizione è il fatto che la disfagia non è una malattia, ma un sintomo o un segno di altre malattie; ciò non facilita gli studi retrospettivi basati sugli archivi pubblici o di ospedali, in cui è riportata la malattia ed eventualmente i sintomi associati.
Il costante aumento della incidenza dei disturbi della deglutizione osservato negli ultimi anni sarebbe riconducibile essenzialmente a quattro cause:
- la crescita dell’età media della popolazione;
- l’aumento degli incidenti stradali;
- l’aumento delle patologie cerebrovascolari;
- la maggior diffusione della chirurgia demolitiva cervico-encefalica.
VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA
Il momento diagnostico, per quanto concerne i disturbi della deglutizione, è fondamentale, sia per la grande variabilità delle condizioni in cui essi si presentano, sia per la difficoltà nel sospettarli in evoluzioni silenti.
Infatti, se è relativamente facile riconoscere la patologia in alcuni casi (accidenti cerebro-vascolari in fase acuta) o addirittura prevederne la comparsa in altri (laringectomie e, in generale, exeresi chirurgiche a carico del cavo orale ed orofaringeo), esistono moltissime condizioni in cui il sintomo, espressione di altre patologie sistemiche o di altri organi delle basse vie digerenti, è scarsamente riconoscibile.
Il percorso diagnostico è caratterizzato da tre momenti correlati:
- l’indagine anamnestica
- la valutazione clinica
- l’indagine strumentale
- videofluoroscopia-videofluorografia
- fibroscopia endoscopica transnasale
Indagine anamnestica
L’ indagine anamnestica ha lo scopo di raccogliere le informazioni principali relative a:
- diagnosi neurologica ed epoca di insorgenza della disfagia o descrizione dell’intervento chirurgico che l’ha provocata;
- condizioni generali con particolare riferimento allo stato nutrizionale (peso prima della malattia o dell’intervento operatorio e peso attuale) ed alle condizioni dell’apparato respiratorio, eventuali pregresse polmoniti ab ingestis;
- abuso di alcool o stupefacenti;
- livello di vigilanza;
- condizione neuropsicologiche;
- livello comunicativo;
- condizione della ferita chirurgica;
- dati relativi alla radio-terapia, se effettuata;
- stato dell’alimentazione: modalità dell’assunzione orale, se in atto, (autonoma, supervisionata, indipendente di solidi/liquidi/semisolidi), presenza di sondino naso-gastrico o di gastrostomia percutanea;
- stato della respirazione, presenza di cannula (e sue caratteristiche);
- abitudini alimentari, con particolare riferimento alle preferenze.
I “campanelli d’allarme” a cui si deve prestare attenzione per eventualmente indirizzarsi verso indagini più approfondite sono:
- fastidio o dolore associato alla deglutizione
- allungamento del tempo dedicato al pasto
- tosse non episodica
- senso di corpo estraneo in gola
- progressivo cambiamento delle abitudini alimentari, con tentativi inconsci di autocompensazione
- febbre
Valutazione clinica
La valutazione clinica comprende:
1) valutazione morfo-dinamica degli organi coinvolti nella deglutizione:
a) labbra: viene richiesto al soggetto di eseguire movimenti di protrusione, di retrazione e chiusura delle labbra.
b) lingua: viene richiesto al soggetto di eseguire movimenti di protrusione, di retrazione, di lateralità, verso l’alto e verso il basso, successivamente con un abbassalingua si contrasta la protrusione della lingua.
c) palato duro: ispezione diretta con fotoforo e abbassalingua.
d) velo del palato:
-a riposo: osservazione diretta con fotoforo;
-elevazione: viene richiesto al soggetto esaminato di pronunciare la vocale /a/, dapprima per maggior tempo possibile e successivamente ripetendo la vocale in rapida successione;
-funzionalità dello sfintere velofaringeo: viene richiesto al soggetto di gonfiare le guance.
e) mandibola:
-a riposo: osservazione diretta della apertura della bocca;
-movimenti volontari: osservazione diretta dei movimenti di apertura e chiusura della bocca.
f) laringe (elevazione): osservazione della morfologia e della motilità, richiedendo al soggetto di deglutire, o se non è collaborante, inducendolo a succhiare una bacchetta di ghiaccio aromatizzato.
g) controllo muscolare del capo: viene richiesto al soggetto di eseguire movimenti di flessione, di estensione, di rotazione verso destra e di flessione laterale a destra.
2) valutazione delle prassie bucco-facciali: vengono fatte eseguire su comando e/o per imitazione le seguenti prassie: aprire la bocca, gonfiare le guance, soffiare, schioccare la lingua, fischiare, sorridere, leccare le labbra, mandare un bacio.
3) sensibilità: vengono esplorate le sensibilità superficiale e profonda della cute peri-buccale e le sensibilità, profonda e termica di labbra, lingua e regione palatale.
4) riflessi normali:
a) riflesso della tosse: si chiede al soggetto di tossire spontaneamente;
b) riflesso del vomito: si applica con un abbassalingua una leggera pressione sulla lingua, in corrispondenza della linea mediana.
c) riflesso deglutitorio: si valuta se il soggetto deglutisce la saliva in modo automatico.
5) riflessi patologici:
a) riflesso del morso: con un bastoncino in gomma si sfiorano i molari inferiori;
b) riflesso dei punti cardinali: viene sfiorata la cute della guancia in prossimità del labbro;
c) riflesso di suzione-deglutizione: si invita il soggetto a deglutire con una cannuccia una piccola quantità di acqua.
6) test di alimentazione:
-fase orale:
a) suzione: si invita il soggetto esaminato ad aspirare con una cannuccia, e mantenere aspirato, un piccolo quadrato di carta di 2 cm di lato;
b) masticazione:si invita il soggetto a masticare un piccolo pezzo di frutta sciroppata e si osservano i movimenti di apertura e chiusura della bocca, di lateralità della mandibola, ed i movimenti linguali.
-fase faringea:
a) semisolidi: si invita il soggetto ad assumere con un cucchiaino un cibo semisolido, appoggiando delicatamente la mano sulla laringe per valutarne il movimento.
b) liquidi:il test viene condotto invitando il soggetto ad assumere acqua sia dal bicchiere che, in caso di deficit di adesione delle labbra, con la cannuccia.
Indagini strumentali
Numerose sono le indagini strumentali proposte per uno studio della deglutizione ed utilizzabili per indagare disfunzioni particolari: videoregistrazione dell’immagine fluoroscopica, scintigrafia faringea, elettromiografia della deglutizione, manometria e pHmetria esofagea, ultrasonografia, tuttavia, nella pratica clinica: le più valide risultano essere la videofluorografia digitale (VFG), gold standard nel settore e lo studio fibroendoscopico (FEES), argomento della presente trattazione.
Videofluorografia digitale
La videofluorografia digitale (VFG) permette di acquisire sino a 8 immagini al secondo (più che sufficienti per valutare un atto deglutitorio in tutte le fasi), e fornisce immagini di buona qualità, passibili di rielaborazione grazie alle funzioni di post-processing, che vengono archiviate mediante un sistema di dischi ottici riscrivibili.
Il paziente viene esaminato seduto, nella proiezione latero-laterale e, successivamente, antero-posteriore.
Lo studio prescinde dalle condizioni fisico-cliniche del paziente, la cui valutazione può avvenire anche in barella, con tronco in situazione eretta, o in carrozzina. L’esecuzione dell’indagine non è vincolata dall’età del paziente, consentendo lo studio sia in pazienti molto anziani, sia in bambini anche di pochi mesi di vita.
L’esame viene eseguito somministrando una dose singola di mezzo di contrasto baritato, solido, semisolido o liquido, la cui quantità e consistenza sono stabilite dall’operatore in relazione al caso; parimenti la modalità di somministrazione (cucchiaio, cucchiaino, siringa, bicchiere, cannuccia) è valutata a seconda del caso specifico, ricorrendo nei bambini molto piccoli al sistema e alla postura abitualmente impiegati.
La VFG consente di dimostrare radiologicamente una disfunzione deglutitoria sia per l’alterazione della fase orale, sia per anomalie della fase faringea della deglutizione; l’obiettività radiologica naturalmente comprende anche i casi di ritardo di innesco del riflesso della deglutizione, non accompagnato dal passaggio del bolo o di parte di esso nelle vie aeree.
Più frequentemente la disfagia obiettivata dallo specialista si accompagna all’evidenza radiologica di penetrazione, cioè di passaggio di una piccola quantità di deglutito nel vestibolo laringeo, oppure di aspirazione, cioè di passaggio del bolo o di parte di esso nelle vie aeree superiori oltre il livello delle corde vocali.
Nella proiezione antero-posteriore è agevole la dimostrazione del lato malato, per l’evidenza del ristagno maggiore nel seno piriforme di quel lato, che appare ipotonico; con il capo flesso e ruotato verso il lato malato, così da escluderlo funzionalmente, migliora il transito e si riduce l’aspirazione.
Studio fibroendoscopico della deglutizione
Lo studio fibroendoscopico della deglutizione (FEES) è una metodica diagnostica potenzialmente molto più limitato della VFS in quanto studia la sola fase faringea della deglutizione ed in maniera non completa. Ha tuttavia altri importanti vantaggi sia logistici che insiti alla metodica stessa.
Fra i primi ricordiamo la relativa facilità di esecuzione e la necessità di una strumentazione relativamente poco costosa; ancora la buona tollerabilità dell’esame con minima invasività, che permette di esaminare pazienti non collaboranti o in fase acuta o subacuta quindi non trasportabili.
La buona tollerabilità dell’esame ci permette di compiere osservazioni per lunghi periodi di tempo, decine di minuti, finanche l’intero pasto. Questo ci permette di cogliere il comportamento delle strutture anatomiche sottoposte ad affaticamento. La metodica ci permette di studiare, anche se non dettagliatamente, la componente sensoriale della deglutizione e di attività riflesse. La visione diretta delle strutture anatomiche, più vicina a quella tridimensionale, ci permette di cogliere importanti informazioni strutturali e di meglio apprezzare, rispetto alla VFS, l’entità dei ristagni, verificare la loro percezione sensoriale e soprattutto la loro gestione da parte del paziente.
La strumentazione richiesta per l’esecuzione della FEES al letto del paziente prevede:
– naso-faringo-laringo-fibroscopio flessibile, disponibile in svariati modelli e calibri, con o senza canale operativo e di aspirazione. Lo strumento raggiunge una lunghezza utile inseribile fino a 30 cm circa, con un calibro da 2,4 a 4,5 mm;
– fonte di luce ad alta potenza (alogena o allo Xenon).
Se le condizioni generali del paziente permettono l’osservazione in ambulatorio, la strumentazione si arricchisce di:
– telecamera con microfono da raccordare al fibroscopio
– videoregistratore, computer, stampante a colori
– monitor
– materiale per i test.
Questo materiale comprende in primo luogo tutte le tipologie di alimenti:
-Cibi semisolidi (es.:ghiaccio tritato, omogeneizzato di frutta)
-Cibi liquidi (acqua, bevande gasate)
-Cibi solidi (es.:grissini)
-Coloranti (es. blu di metilene, coloranti da pasticceria)
-Bicchieri, cucchiaini.
La valutazione deve essere condotta al paziente seduto e con il capo in posizione primaria.
Metodica
1) Posizionamento dello strumento
2) Esame anatomico
3) Esame in fonazione
4) Valutazione della sensibilità locale
5) Prove di deglutizione
6) Rimozione dello strumento
7) Refertazione
1) Posizionamento dello strumento
Introduzione per via nasale fino al raggiungimento del tratto sovraglottico. Non viene effettuata alcuna forma di anestesia locale a parte l’utilizzo di una minima quantità di gel alla lidocaina soprattutto al fine di lubrificare le fosse nasali per rendere più agevole il passaggio dello fibroscopio (fig. 12)
2) Esame anatomico:
Prevede la valutazione dei seguenti elementi:
- Morfologia generale: forma generale, forma dell’epiglottide, dimensioni delle false corde, valutazione dello spazio respiratorio
- Visualizzazione di eventuali reperti anatomici patologici: cisti, noduli, polipi, tumori, infiammazione, edema
- Visualizzazione di attività muscolari involontarie: fascicolazioni, mioclonie, tremori
- Visualizzazione di eventuale ristagno salivare o di cibi assunti nelle ore precedenti ed in quale sede: vallecole glosso-epiglottiche, seni piriformi, vestibolo, piano glottico
3) Esame in fonazione
Il paziente viene osservato durante la fonazione dopo essere stato invitato ad emettere un suono vocalico (preferibilmente /a/, /e/ oppure /i/). In tale situazione si presta attenzione ai seguenti elementi:
- Motilità cordale (ev. presenza di paralisi o paresi, mono o bilaterali; deviazioni della commissura posteriore)
- Chiusura glottica (completa od incompleta, compenso falso-cordale, iperadduzione antero-posteriore)
- Comparsa di spasmi, fascicolazioni, tremori
4) Valutazione della sensibilità locale
Qualora siano presenti ristagni si interroga il paziente riguardo il se ed il come vengano percepiti.
Viene quindi elicitato il riflesso della tosse o si stimolano movimenti di difesa toccando con la punta dello strumento:
- Epiglottide
- Pliche ari-epiglottiche
- Vestibolo
Viene così valutata la sensibilità, grossolanamente, in tre gradi: normale, ridotta o assente
5) Prove di deglutizione
Si procede alla somministrazione, nell’ordine e secondo necessità, di:
- Cibo semisolido: omogeneizzato di frutta o acqua gelificata. L’uso di ghiaccio tritato è invece preferibile nei casi di precedente diagnosi di aspirazione o quando le condizioni del paziente richiedano particolari cautele.
- Cibo solido: cracker o grissini. Trattandosi di alimenti secchi e friabili, da ritenersi nel complesso “difficili” questa parte delle prove può essere omessa quando le condizioni del paziente richiedano particolari cautele.
- Liquido: acqua naturale.
I cibi vengono preventivamente colorati con blu di metilene o con coloranti da pasticceria. I semisolidi ed i liquidi vengono somministrati con cucchiaino per un più preciso controllo della quantità introdotta.
In caso di negatività, per ciascuna consistenza, la prova viene ripetuta almeno 3 volte.
Con le prove di deglutizione si intende eseguire una osservazione diretta delle fase 3 della deglutizione (stadio faringeo) ed uno studio della situazione locale post-deglutitoria.
L’osservazione deve soprattutto prestare attenzione ai seguenti elementi di rilievo:
- Latenza o assenza del riflesso di deglutizione faringeo
- Presenza di penetrazione e/o aspirazione
- Presenza di ristagno post-deglutitorio in
– vallecole glosso-epiglottiche
– seni piriformi
– zona interaritenoidea
- Tosse post-deglutitoria riflessa e sua efficacia
- Durata complessiva dell’atto deglutitorio
- Comparsa di fatica con il ripetersi delle varie prove
A completamento dell’esame, qualora vi siano specifici quesiti, finalizzati soprattutto all’impostazione della successiva rieducazione logopedica, si possono eseguire alcune prove di complemento:
- Valutazione dell’effetto di detersione di successive deglutizioni “a vuoto”
- Valutazione dell’efficacia della tosse volontaria
- Ripetizione di tutte o di parte delle prove di deglutizione facendo assumere al paziente posture di compenso facilitanti (es.: a capo flesso in avanti, a capo esteso od a capo in latero-deviazione)
- Ripetizione di tutte o di parte delle prove di deglutizione somministrando al paziente cibi con caratteristiche reologiche od organolettiche particolari o bevande gassate.
6) Rimozione dello strumento
La rimozione del fibroscopio avviene in maniera del tutto atraumatica per semplice sfilamento.
7) Refertazione
L’apparecchiatura consente di produrre una documentazione dell’esame eseguito in diverse forme:
- Referto cartaceo con scelta di fotogrammi significativi
- Referto filmato su supporto informatico