Introduzione alla Deglutologia

La Foniatria e la Logopedia notoriamente si occupano della fisiopatolo­gia della comunicazione umana.

Come per qualsiasi altra specializzazione medica il corpo dottrinale ed applicativo è dinamico ed in genere nel tempo s’approfondisce ma anche allarga i propri confini.

È così che la competenza della foniatria e della logopedia dai problemi della voce e della verbalità si è estesa a tutti gli aspetti della comunicazio­ne umana.

Altri capitoli innescantisi talora solo in parte nel bacino della fisiopato­logia della comunicazione, s’aggiungono via via prevalentemente per ra­gioni di ordine pragmatico per cui date le esperienze professionali di foniatri e logopedisti è più conveniente che siano essi stessi a fare attività in par­te o in tutto collaterali piuttosto che attivare, con tendenza di specializza­zione centrifuga, altri operatori specifici.

Quanto ora esplicitato ha un esempio paradigmatico nel capitolo della fisiopatologia della deglutizione.

Sono stati prevalentemente i paesi anglosassoni a insistere che della deglutizione fossero gli esperti del linguaggio ad occuparsi. La paternità assoluta va riconosciuta agli inglesi coniugi Karel e Bertha Bobath che già all’inizio degli anni ’50 insistevano con il loro concetto di “feeding” che i problemi alimentari dei bambini spastici erano propedeutici a quelli arti­colatori verbali e che dovevano essere i logopedisti a “nutrire” i piccoli spastici con i loro specifici problemi di suzione, morso, masticazione e de­glutizione.

Verso la fine degli stessi anni ’50 cominciava negli Stati Uniti un nuovo interesse per la deglutizione (J.E. Bosma) che proseguendo negli anni ’60 con nuove ricerche mediche (Barret, Hanson, Moyers, etc.) portava agli inizi degli anni ’70 alla fondazione di corpora operativi specifici e differen­ziati da parte di alcuni speech therapists (Aronson, Garliner, Logemann).

Mentre A. Aronson iniziava ad occuparsi della deglutizione prevalente­mente in soggetti neurologici (seguito in modo molto più approfondito da J.A. Logemann) D. Garliner seguiva più specificamente i problemi della deglutizione infantile che determinavano malocclusioni dentarie e addirit­tura dava inizio a quella che, non senza brillanti abilità commerciali, sa­rebbe stata la “terapia miofunzionale”.

Da circa 30 anni quindi le richieste professionali a foniatri e logopedisti di occuparsi dei pazienti con problemi di deglutizione sono progressiva­mente aumentate, prima negli Stati Uniti, poi in Inghilterra, quindi in Francia (nel ’75-’76 alla scuola di logopedia di Marsiglia!), in altri paesi europei ed in Italia (le prime comunicazioni della scuola torinese risalgono agli inizi degli anni ’80).

Per quanto concerne il quarto di secolo circa dell’esperienza torinese, è interessante notare come il lavoro iniziato in proprio, sia stato successi­vamente confrontato con altrui esperienze parallele coeve o antecedenti e si sia dimostrato del tutto omologo e similare.

Attualmente gli interessi per i problemi della deglutizione sono talmente pressanti da essere documentati non solo dal Corso di aggiornamento della Società Italiana di Foniatria e Logopedia al suo Congresso di Cata­nia (1990) ma dal corso di Ancona (1989) promosso dall’Associazione Na­zionale Logopedisti e dal XIII Congresso Nazionale di Aggiornamento A001 (Anacapri, 1989), nonché da numerosi seminari dedicati all’argomento; in campo logopedico A. Raulo ha scritto una monografia sull’argomento (1987) ed A. De Filippis ha dedicato un capitolo alla deglutizione atipica nella seconda edizione dei suo manuale (1989) e numerosi sono i contributi me­diante comunicazioni ai congressi ed articoli con riviste scientifiche sono stati fatti da foniatri e logopedisti.

Nel 1990 il gruppo del prof. Oskar Schindler pubblica “Manuale operativo di fisio-patologia della deglutizione” che ha costituito il primo manuale trattatistico italiano sull’argomento..

Con A.J. Miller ricordiamo che nel regno animale le richieste nutrizio­nali vengono soddisfatte ottenendo cibo ed assimilandolo all’interno del corpo. Anche se gli animali di più bassa classificazione filogenetica, co­me l’ameba, incorporano direttamente il cibo, negli organismi di ordine superiore la nutrizione è possibile grazie all’evoluzione di un adattamen­to morfologico di un sistema digestivo: questo pertanto trasporta il cibo all’interno dell’ambiente fino all’interfaccia tissulare dove il nutrimento rag­giunge le componenti cellulari del sistema biologico.

Procedendo dagli esseri unicellulari agli invertebrati troviamo un siste­ma digestivo rudimentale capace di trasportare il cibo attraverso un orifi­zio o stoma o bocca al tratto digestivo. Il lombrico contrae una faringe muscolare per la propulsione del cibo, mentre i molluschi (p. es. l’ostrica) posseggono un tratto ciliato che assiste la scopatura di particelle di cibo. Siccome il tratto digestivo dei vertebrati diventa più complesso, la deglutizíone o atto del convogliare i cibi, dipende dall’interazione di bocca, faringe ed esofago.

I vertebrati che ingeriscono grandi masse di cibo hanno svariati metodi per il trattamento iniziale di esso. I serpenti ingolfano il cibo intero. Il por­cellino d’india divide il suo cibo in piccole particelle extraoralmente prima di inghiottirlo. L’uomo ed i primati dividono il loro cibo intraoralmente con la masticazione. Quando il serpente deglutisce il bolo sembra rimanere stazionario. Il capo ruota, ogni metà della mandibola avanza alternandosi e le fibre longitudinali della faringe si contraggono per tirare il tratto dige­stivo sul bolo (com’è noto i denti del serpente non sono usati per mastica­re ma per prevenire la fuga della preda).

Nei vertebrati che masticano grandi masse di cibo prima di deglutirle la lingua e le guance assistono il piazzamento del cibo fra i denti. La lin­gua inoltre assiste la propulsione del cibo nella faringe. Comunque l’uso della lingua varia con le specie; essa è mobile nel cane ma relativamente piatta, è di movimenti limitati in molti rettili, compreso il coccodrillo. Sen­za lingua, come negli uccelli, la deglutizione implica un maggiore movi­mento della testa e del collo. Per i vertebrati il passaggio del bolo dalla bocca all’esofago richiede l’interazione dei tratti respiratorio e digestivo. La laringe mantiene una qualche interazione funzionale con l’ingresso na­sale. In molti rettili, compresa la tartaruga e la lucertola, e negli uccelli, la laringe è relativamente piccola e non impedisce l’azione dei muscoli faringei durante la deglutizione.

Nei bassi vertebrati, compresa la maggior parte degli anfibi, rettili ed uccelli, l’epiglottide è assente o rudimentale. L’epiglottide è essenzialmente una struttura dei mammiferi. Molti mammiferi devono conservare l’inte­grità del senso olfattivo per scoprire le prede ed i nemici naturali e devo­no continuare la funzione respiratoria mentre mangiano. In animali come il cervo, la mucca ed il cane l’epiglottide è grande e si estende funzional­mente sopra il palato; pertanto la laringe si estende alla rinofaringe e le pieghe palatine laterali sono attivamente racchiuse attorno all’epiglottide mediante i muscoli racchiusi nelle pieghe. Siccome dipendono dall’olfat­to gli erbivori devono mantenere la respirazione durante la deglutizione mentre mangiano grandi quantità di cibi vegetali. In questi animali la la­ringe ha margini laterali alti attorno alle pieghe ariepigiottiche sicché la laringe assume un aspetto tale da convogliare ai due lati il trasporto del cibo. In alcuni primati quali la scimmia ed il cucciolo d’uomo (di cui si ri­corda la posizione alta della laringe) l’epiglottide prosegue in alto, la larin­ge dietro il palato molle raggiungendo il rinofaringe rimanendo in tale posizione durante la respirazione. Nello sviluppo postnatale umano la faringe s’allunga e l’epiglottide perde tale funzione.

Quando la faringe si allunga, la laringe si separa nettamente dal rinofa­ringe e l’epiglottide ed il palato molle non si congiungono più funzional­mente: adesso la deglutizione implica la chiusura del rinofaringe e della laringe e la respirazione s’arresta quando il cibo passa attraverso la farin­ge. La faringe quindi serve quale via comune sia per la respirazione che per la digestione per cui la funzione della faringe gioca un ruolo reciproco fra il controllo nervoso di queste due funzioni. Per quanto la funzione prin­cipale della deglutizione sia la propulsione del cibo dalla cavità orale allo stomaco, può anche servire come riflesso protettivo per i tratti digestivo e respiratorio superiore. Come riflesso protettivo negli animali superiori la deglutizione è evocata per assistere

1) la rimozione di particelle aspira­te che sono entrate in laringe e nelle basse vie respiratorie e riportate in faringe dalla tosse o altre manovre di detersione,

2) la rimozione di particelle prima intrappolate in rinofaringe

3) la reingestione di materiale di riflusso dallo stomaco in esofago e faringe.

L’origine del meccanismo valvolare laringeo nei confronti del canale di­gestivo è ben documentata nei vertebrati inferiori che hanno dovuto mo­dificare i loro comportamenti respiratori passando da un’esistenza acquatica ad una esistenza terrestre.

Così E. Negus evidenzia come il persico rampicante ha un di­verticolo respiratorio che gli consente brevi soggiorni sulla terra: questo sistema respiratorio rappresenta un precoce sistema aereo non valvola­re; il pesce polmonare bichir invece ha aggiunto uno sfintere primitivo per proteggere il suo polmone al rientro in acqua; nel pesce polmonare africano  s’è evoluto un meccanismo respiratorio completo con una mu­scolatura che apre attivamente il suo sfintere, per cui inghiottendo aria il pesce può sopravvivere quando l’acqua è scarsa; un miglioramento del meccanismo di apertura è visibile nell’axolotl messicano che possie­de cartilagini laterali per assistere ulteriormente l’allargamento della sua via respiratoria.

Per meglio comprendere l’evoluzione filogenetica ed ontogenetica del­la deglutizione è forse opportuno fare una serie di considerazioni sulla sua struttura cardine: la lingua. Seguendo J. Psaume ricordiamo come pur es­sendo note l’agilità e l’abilità della lingua non si sia sufficientemente insi­stito sulla sua forza e sul suo volume. Il suo potere è esterno in quanto crea la forma della metà inferiore della faccia; è un vero motore interno della crescita. La sua anatomia è straordinaria essendo composta da 17 muscoli ciascuno dei quali ha praticamente una sola inserzione. La sua parte anteriore e superiore è libera. È il solo gruppo muscolare che s’al­lunga contraendosi. Questa complessità muscolare e questa mobilità spie­gano la sua abilità e le sue possibilità d’azione sulla direzione della crescita. Essa peraltro gioca anche con la sua massa, in quanto il suo volume è molto importante nei giovani mammiferi per il suo ruolo primordiale nel­l’allattamento. Solo la sua punta è visibile e può farla credere gracile, ma la sua base ha un volume considerevole. Il peso della lingua di un neona­to ha già metà del peso della lingua dell’adulto. La lingua d’una balena pesa quanto un elefante: 3 tonnellate; questo si spiega tenendo a mente che il piccolo balenottero succhia 300 litri di latte al giorno. Queste cifre danno un’idea della potenza della lingua durante la crescita che per suo tramite possiamo così orientare. Lo studio della sua fisiologia conferma l’importanza del suo ruolo. La sua innervazione è eccezionalmente ricca. L’ipoglosso innerva tutti i muscoli della lingua ma la sua ricchezza in fibre nervose è superiore a quella di tutti i muscoli. D’altronde l’ipoglosso è l’ul­timo paio dei nervi cranici. È molto particolare in quanto l’anatomia com­parata dimostra che all’origine era formato da tre nervi rachidiani che possedevano radici sensitive che possono persistere. È al limite del bul­bo e del midollo: potrebbe dunque associare i riflessi midollari ai riflessi bulbo protuberanziali incaricati di regolare i meccanismi muscolari com­plessi. Senza parlare della sensibilità gustativa, la sua sensibilità tattile, punto di partenza degli atti volontari ed involontari, è ancora più comples­sa. Associa in teoria il nervo linguale, branca del mascellare inferiore per la punta al nervo glossofaringeo per la base. In realtà questi due nervi de­bordano molto largamente dai loro rispettivi territori.

L’innervazione vegetativa è assicurata dal vago, da una branca del nervo laringeo superiore e dal simpatico che circonda l’arteria linguale e le sue branche.

Questa complessità muscolare e nervosa spiega le grandi possibilità della lingua, capace di permettere la parola rapida, la scelta degli alimen­ti ed anche d’andare a cercare un minuscolo residuo alimentare fra due denti. I movimenti più importanti per la crescita sono i movimenti alimen­tari in quanto sono quelli che sviluppano la più grande forza e perché hanno una parte involontaria e sono di gran lunga i più precoci. A partire dalla tredicesima settimana di vita intrauterina, il feto sa deglutire. Al quinto mese intrauterino sa succhiarsi il pollice. È la suzione del neonato che sviluppa la maggior forza: le labbra imprigionano la mammella o la tettarella, men­tre la lingua si estende fra le creste alveolari e viene in contatto con il lab­bro inferiore mentre l’orbicolare delle labbra si contrae fortemente. Con la mandibola stabilizzata dai muscoli facciali, senza contatti bigengivali, i muscoli sottoioidei tirano la base della lingua in basso come un pistone. La depressione arriva a 360 mm Hg, cioè 6 volte maggiore della respirazione: il tutto durante 3 secondi, 500 volte al giorno. La pressione sulle pareti laterali della cavità buccale può raggiungere i 22 g/cm2. Nel bam­bino svezzato la depressione Š due volte meno forte e la frequenza cin­que volte minore.

Nel primo tempo della deglutizione adulta il movimento è differente per­ché le arcate dentarie sono in occlusione, la punta della lingua appoggia­ta fissamente sulla regione retroincisiva con i bordi rilevati contro le regioni alveolari laterali: si determina così un canale antero‑posteriore limitato in alto dalla volta palatina.

La massa linguale è percorsa da un’onda di deformazione che procede dall’avanti all’indietro trascinando il bolo alimentare.

La pressione può raggiungere la forza di 100 g/cm2 in avanti. Questo mo­vimento richiede la coordinazione complessa di 17 muscoli. L’inizio o l’arresto possono essere comandati volontariamente, ma lo svolgimento di questo movimento è troppo complesso per essere volontario. Il primo tempo della deglutizione presenta dunque un doppio comando centrale e rifles­so. E’ interessante comparare le pressioni esercitate nelle condizioni normali in corso di deglutizione con quelle esercitate nel corso della fonazione.

In questo caso il movimento è differente perché la base della lingua è fissa; solo la punta è mobile ed effettua brevi contatti con la regione retroincisiva. Tutti questi fenomeni muscolari sono molto importanti per la crescita.

C’è una regola di biologia generale per cui la crescita ossea è diretta e talora addirittura accelerata dai fenomeni di spinta ed equilibrio muscolare.

Questa regola è ancora più vera a livello dei mascellari in quanto que­ste ossa sono relativamente libere in un corridoio muscolare che le guida. In condizioni normali, l’orientamento delle creste alveolari dipende inte­ramente dall’equilibrio muscolare stabilito fra la lingua dietro e dentro e le guance e le labbra in avanti e fuori. L’influenza della lingua sulla cre­scita delle basi ossee è stata a lungo discussa: ora è ammessa dai più. Le esperienze di Petrovic hanno dimostrato che la glossectomia parziale nel ratto determinava una diminuzione della crescita condilare e pertanto dell’accrescimento postero‑anteriore della mandibola; essa rallenta anche la crescita della sutura palatina sagittale. Inversamente la creazione artificiale di una macroglossia per inclusione stimola la crescita in larghezza e lunghezza del mascellare inferiore. Per Petrovic la direzione e la quan­tità di crescita possono essere modificate per le suture e le cartilagini se­condarie, quali la cartilagine del condilo e la sutura palatina sagittale. Per contro per le cartilagini primarie quali il setto nasale può essere modifica­ta solo la direzione della crescita. La clinica conferma con evidenza que­sta nozione del ruolo della lingua. I linfangiomi della lingua creano una prognazia mandibolare. Le glossectomie parziali per macroglossia permettono l’attenuazione delle prognazie mandibolari.

L’influenza dello squilibrio muscolare sulla crescita è particolarmente evidente in caso di schisi labio‑maxillo‑palatine .

In questo caso la base della lingua a riposo s’espande nel cavo che è largo ed    aperto in avanti; la sua punta affilata resta a distanza dalle creste alveolari, è molto mobile e s’introduce con intermittenza nelle fosse nasa­li. Nel corso della deglutizione la base s’applica vigorosamente contro la parete posteriore superiore del cavo; la sua punta non può estendersi co­me dovrebbe contro l’arcata dentaria; s’introduce nella schisi o rimonta nelle fosse nasali; non è possibile che si produca la forte depressione na­turale fra la lingua e la volta. La suzione è impossibile ed il primo tempo boccale della deglutizione è completamente perturbato. Le forze consi­derevoli normalmente esercitate dalla pressione e dalla depressione sul­le creste alveolari e la volta sono totalmente deviate e centrate sulle pareti del cavo, le apofisi pterigoidee e la regione della schisi (particolarmente le lame palatine ed il vomere).

La lingua è nel suo insieme spostata in alto e indietro.

Da quanto si può evincere dalle notizie e dalle considerazioni fin qui fatte gli    esperti in fisiopatologia della comunicazione (foniatri e logopedi­sti) non possono considerare la deglutizione come ilmeccanismo che consente la propulsione del cibo dal cavo orale allo stomaco in modo autonomo e slegato da altre funzioni sia allo stato adulto che nell’evolu­zione ontogenetica e filogenetica. La deglutizione deve pertanto essere considerata

1) come una abilità primariamente alimentare complessa, dinamica, con macroevoluzioni (dalla deglutizione neonatale alla deglutizione adulta) e microevoluzioni a seconda

• delle abitudini alimentari variabili dei gruppo di appartenenza (p. es. asiatici versus occidentali)
• del singolo individuo in rapporto alla variabilità delle sue abitudini o necessità alimentari di tipo fisiologico o patologico);
• strettamente connessa con servofunzioni complesse fra le quali ricorderemo la sola secrezione salivare; in seriazione con l’interfaccia individuo‑ambiente anterobuccale di assunzione del cibo (suzione e morso) e della sua eventuale ela­borazione orale (masticazione).

2) collegata con altre funzioni biologiche primarie quale la respirato­ria con la quale sostanzialmente interferisce fino all’inibizione reciproca delle due funzioni, ma che in un secondo tempo viene sfruttata positiva­mente (p. es. inspirazione buccale di grandi quantità d’aria in breve tempo, oppure respirazione buccale in caso d’impedimento nasale, oppure aerazione dei cavo timpanico per via tubarica, etc.).

3) sfruttante organi e funzioni che hanno primariamente o seconda­riamente significato comunicativo (così primariamente la bocca nella sua posizione di privilegio interfacciale con l’ambiente ha significato di ana­lizzatore sensoriale e cognitivo dell’esterno, di retroattore sull’esterno e di fruitore edonistico, mentre secondariamente il sistema naso‑oro‑faringo­laringeo viene usato per l’espressione vocale‑verbale ‑ e per altre attività quali ad es. alcune abilità musicali-strumentali).

Non sarebbe quindi difficile vedere lo splancnocranio come il luogo fisico dove abboccano due tubi (di significato biologico di base):

• quello aereo ‑ ingresso ed uscita dell’aria
• quello digestivo ‑ ingresso ed uscita dei cibi e dei loro veicoli e dei loro concomitanti;

i due tubi in prima battuta potrebbero essere considerati indipendenti e considerati ciascuno come qualsivoglia altro tubo biologico e cioè con

a) un lume (virtuale o reale),

b) un rivestimento epiteliale (con annessi),

c) una sua struttura di soste­gno mesenchimale (variamente modificata),

d) una sua struttura di mobi­lizzazione (con muscolature circolari‑sfinteriche, longitudinali ed oblique),

e) altre strutture (p. es. nervose e vascolari),

f) sistemi di ancoraggio.

Qualora si credesse in tale modello teorico si potrebbe agevolmente sostenere che sostanzialmente tutta la muscolatura della faccia e del collo prevertebrale (con l’esclusione quindi della sola muscolatura oculare) sia solo in funzione dei due sopracitati tubi e possa esser vista come grossa ed articolata modificazione delle normali muscolature dei tubi biologici: questa visione consentirebbe una più agevole comprensione p. es.

1) della muscolatura mimica con significato quasi esclusivamente di sfintere d’ingresso dei tubi aereo ed alimentare,

2) della muscolatura della lingua, della muscolatura sotto il pavimento della bocca con baricentro sullo joide e fi­no allo sterno con significato di massiccio potenziamento della forza della parte inferiore iniziale del tubo alimentare,

3) della muscolatura del velo e della faringe (compreso il tubercolo di Passavant) da intendersi come sfintere postiniziale del tubo aereo,

4) della muscolatura

• dell’istmo delle fauci
• base della lingua, pilastri, velo e parete posteriore dell’orofaringe
• come sfintere postiniziale del tubo alimentare,

5) e così via fino alle ov­vietà della muscolatura cricofaringo‑esofagea.

In realtà i due tubi, aereo ed alimentare, nel foro tratto iniziale non sono separati ed hanno un segmento di percorso in comune ‑ l’orofaringe e l’i­pofaringe: ciò consente un’economia di esercizio ma implica una complicazione ed una sofisticazione delle strutture sostanzialmente rappresentata dalla necessità di

a) meccanismi valvolari strutturali (sostanzialmente 1. corde vocali, 2. false corde, 3. sfintere della bocca dell’esofago, 4. sfinte­re dell’istmo delle fauci) e funzionali (sostanzialmente meccanismi di in­nalzamento ed avanzamento della laringe in rapporto con la lingua)

b) meccanismi di regolazione nervosa centralizzata localizzati principalmente nelle porzioni basse del tronco cerebrale ed in via primitivamente accessoria e secondariamente enfatizzata a livelli alti diencefalo‑telencefalici.

Lo spazio ‑ anteriore alla colonna vertebrale ‑ compreso fra la base del cranio in alto ed il confine sterno‑clavicolare (con la sola eccezio­ne dell’orbita e del suo contenuto e dei grandi vasi dei collo) è quindi strut­turato solo in funzione delle porzioni iniziati dei tubi respiratorio ed alimentare: morfologia faciale, orale e cervicale esterne ed interne nella loro globalità, nei loro rapporti e nei loro singoli componenti sono espres­sione del tipo, dell’entità e dei rapporti fra i vari meccanismi funzionali re­lativi alle prime vie aerodigestive. Nella strutturazione, conseguente alle funzioni, di organi e forme le componenti muscolari sono protagoni­ste mentre le componenti (dure) di sostegno, ancoraggio o rinforzo ‑ prevalentemente ossa, denti compresi, e cartilagini ‑ si plasmano deuteragonisticamente.

Riteniamo che le considerazioni ora fatte, senza ulteriori argomentazioni e senza sviluppo esplicito dei nessi euristicoepistemologici, siano suffi­cienti per una collocazione adeguata della deglutizione per fisiopatologi della comunicazione.

Dai lavori di Magendie (1808) la deglutizione viene trattatisticamente stan­dardizzata e considerata come l’atto di propulsione degli alimenti dalla boc­ca allo stomaco, riconoscendole i tre tempi buccali di preparazione, faringeo ed esofageo.

In realtà la fisiologia della deglutizione E’ sempre stata riferita alla de­glutizione dei solidi nell’adulto; è invece fondamentale riconsiderare che l’uomo è un mammifero (un “Saugetier” o essere succhiante come dice il tedesco) e che pertanto la deglutizione dei liquidi (peraltro diversa nel lattante e nell’adulto) e la deglutizione neonatale ed infantile abbiano un’attenzione primaria: oltretutto fra la deglutizione‑suzione di liquidi del neonato e la deglutizione dei solidi nell’adulto esiste una transizione com­plessa, articolata e variegata con grosse variabilità individuali (si pensi ad esempio emblematicamente come individui normali possano acquisire la deglutizione adulta già ai 3‑5 anni e non averla ancora agli 8‑10).

La patologia della deglutizione si divide in due capitoli ben distinti:

1) la patologia della deglutizione nel suo trasformarsi da forma neonatale-­infantile a forma adulta: in soggetti normali l’evoluzione della deglutizio­ne può essere ritardata e/o distorta; nei soggetti oligofrenici disgenetici (p. es. trisomici) o acquisiti il ritardo, l’arresto o la distorsione dell’evoluzione della deglutizione si verifica parallelamente al ritardo, all’arresto o alla distorsione dell’evoluzione della prestazionalità generale; nei soggetti con patologia neuromotoria precoce (parali-si cerebrale infantile) la patologia della deglutizione è uno degli elementi del più generale quadro di discinesia encefalica precoce non evolutiva con i suoi aspetti settoriali di distrettualità orale; nei soggetti con schisi palatina l’anomalia muscolare ed ossea uvulostafilouranicognatalecheilica distorce completamente la fun­zionalità orale ed i suoi equilibri generando a sua volta ulteriori danni ana­tomici in progressione; qualsivoglia sia il tipo di patologia evolutiva della deglutizione automaticamente coinvolge le rimanenti e correlate funzioni con esplicito riguardo alla respirazione ed alla verbalità;

2) la patologia della deglutizione adulta consolidata sostanzialmente per patologia della sua regolazione nervosa periferica e/o centrale oppure per mutilazione (in genere jatrogena chirurgica) delle sue strutture splancnocraniche e cervicali.

La terapia della deglutizione è articolata

1) nell’aspetto preventivo (primario, secondario e terziario) di cui desideriamo evidenziare l’aspetto generale igienico universale e l’aspetto particolare indotto da abitudini viziate (succhiamento del pollice e congeneri) o da mancanza di presuppo­sti organici e funzionali (p. es. nelle schisi);

2) nell’aspetto curativo prevalentemente ortodontico e chirurgico (rispettivamente liberatorio o ricostruttivo);

3) nell’aspetto abilitativo consistente nell’assistere ed accelerare l’evoluzione della deglutizione da neonatale‑infantile ad adulta;

4) nell’aspetto riabilitativo tendente

a) ad eliminare meccanismi deglutitori devianti

b) ad elicitare meccanismi vicarianti quando i meccanismi fisio­logici sono irrimediabiImente compromessi.

Nell’ultimo ventennio la deglutologia ha avuto una evoluzione dirompente, forse in rapporto alla scoperta che un alto numero di decessi (p. es. il 40% delle morti a seguito di stroke) era da attribuirsi a turbe della deglutizione e che, soprattutto, sanitari e care givers potevano essere incriminati per non corrette modalità di alimentazione o per non adeguata assistenza all’alimentazione. Da ciò il particolare interesse delle istituzioni per anziani (e la sua concettualizzazione con la presbifagia), per dementi, per traumatizzati cranici, per soggetti con fatti cerebrovascolari. S’aggiunge inoltre la sempre maggior diffusione di interventi di chirurgia oncologica cervico-facciale funzionale che richiedono sistematica attenzione e rieducazione della deglutizione (sovente di concerto con la rieducazione della respirazione ventilatoria, della vociferazione, dell’articolazione fonetica e della comunicazione). Infine la rilevazione che circa un terzo dei soggetti in età evolutiva ha una deglutizione atipica che necessita trattamento riabilitativo, ha determinato un boom di richieste in campo ortodontico.

Attualmente esiste un gran fiorire di lavori e di letteratura (specialmente nordamericana). Da segnalarsi con particolare evidenza il volume tedesco di  G. Bartolome et al., Schluckstörungen Diagnostik und Rehabilitation (Urban u. Fischer, München, Jena, 1999). Ricordiamo anche la rivista “Dysphagia” che rappresenta il grande riferimento internazionale di updating.

La deglutizione è l’abilità di convogliare sostanze solide, liquide, gassose o miste dall’esterno allo stomaco.

Secondo le più recenti interpretazioni, la deglutizione nel soggetto adulto normale comprende sette fasi (fig. 1):

Fase anticipatoria: preparazione delle strutture deglutitorie e digestive a seguito di input sensoriali significativi.

Fase 0: preparazione extraorale delle sostanze e loro superamento dell’ostio bilabiale.

Fase 1: preparazione orale delle sostanze da inghiottire (durata varia).

Fase 2: stadio orale di convogliamento del bolo verso l’ostio delle fauci ed elicitazione del riflesso della deglutizione faringea (durata circa 1 secondo).

Fase 3: stadio faringeo nel quale si ha il transito del bolo nel quadrivio faringeo (durata circa 1 secondo).

Fase 4: stadio esofageo nel quale si ha il passaggio del bolo lungo l’esofago (durata dagli 8 ai 20 secondi).

Fase 5: stadio gastrico nel quale si ha l’arrivo del bolo nello stomaco.

Fig. 1: Le fasi 1, 2, 3 e 4 della deglutizione. Spiegazione nel testo (da Jeffrey B.P. e coll. modificata)

La fase anticipatoria consiste in tutte quelle modificazioni che coinvolgono il cavo orale e la faringe prima che il cibo oltrepassi lo sfintere labiale e che hanno il fine di preparare tutte le strutture deglutitorie e digestive a svolgere al meglio le loro funzioni. Durante tale fase gli input sensoriali forniti principalmente da vista e olfatto, combinati con i ricordi espliciti ed impliciti con evidente grande importanza di fattori culturali ed esperienziali, modificano la secrezione salivare e gastrica così come il tono della muscolatura liscia e striata. La fase anticipatoria può avere sia un significato di preparazione a una migliore deglutizione e digestione sia un significato opposto. La finalità di questa fase è di favorire l’assimilazione di sostanze favorevoli allo sviluppo e al mantenimento dell’organismo e cercare di evitare il contatto con sostanze nocive

La fase di preparazione extraorale delle sostanze o fase 0 comprende tutte le modificazioni di consistenza, viscosità, temperatura e dimensioni del bolo che deve essere introdotto nel cavo orale. Anche su questa fase influiscono notevolmente cultura ed esperienze personali. Probabilmente è proprio in questa fase che la nostra specie si differenzia più dalle altre; infatti anche se altri animali modificano in parte le caratteristiche dei cibi da deglutire solo l’uomo è in grado di manipolare in modo così variegato e raffinato il cibo.

La fase buccale o preparazione orale (fase 1) comprende le modificazioni del cibo che avvengono nella bocca dalla sua introduzione fino alla sua  trasformazione in bolo pronto a essere deglutito; di questa fase fanno parte la salivazione e la masticazione. Distinguiamo un momento di ingestione, in cui il cibo oltrepassa lo sfintere labiale, uno di trasferimento alla regione postcanina, in cui può avere luogo la masticazione, ed infine uno di trasformazione del bolo. Gli schemi motori di questa fase variano a seconda della consistenza, temperatura e viscosità del cibo, nonché in base a variazioni individuali nella preparazione del bolo e nella degustazione del cibo. Benché l’aspetto edonistico della deglutizione coinvolga tutte le fasi è sopratutto durante la preparazione orale che un cibo viene apprezzato o meno.

Si osserva:

1) chiusura dello sfintere labiale, per contrazione del muscolo orbicolare,

2) movimento laterale e rotatorio della mandibola per l’azione combinata dei muscoli elevatori della mandibola, temporale, massetere e pterigoidei, e dei loro antagonisti, i muscoli sovra e sottoioidei,

3) aumento del tono buccale e facciale per contrazione dei muscoli facciali ed in particolare del m. buccinatore,

4) movimenti laterali e rotatori della lingua, per l’azione della complessa muscolatura linguale intrinseca,

5) protrusione anteriore del palato molle, allargando la via nasale e restringendo l’ingresso orofaringeo, riducendo la caduta prematura inintezionale del cibo in faringe, per azione del m. palatoglosso.

Delle cinque azioni neuromuscolari caratteristiche di una normale preparazione orale il movimento laterale e rotatorio della lingua è il più critico per il controllo del bolo nella bocca posizionandolo sulle superfici superiori dei denti, mescolandolo con la saliva e riposizionandolo sui i denti. Senza il fine controllo della lingua il bolo potrebbe spargersi irregolarmente nella bocca o cadere prematuramente in faringe. Alla fine della preparazione buccale la lingua assembla in una piccola palla o bolo i pezzi di cibo che sono nelle varie parti della bocca. Quando il cibo è raccolto in una singola palla, generalmente la lingua circonda il bolo e lo tiene verso la parte centrale del palato immediatamente prima dell’atto deglutitorio.

La sequenza masticatoria prevede la sincronizzazione fra i gruppi muscolari che controllano mandibola, ioide e lingua. Il movimento della mandibola richiede l’attivazione ciclica dei muscoli masticatori, temporale, massetere e pterigoidei interno ed esterno con la funzione di elevazione della mandibola, e di quelli sovraioidei, con funzione di apertura della mandibola. I muscoli sottoioidei si contraggono simultaneamente ai sovraioidei per stabilizzare l’osso ioide, mentre la mandibola è abbassata per azione della muscolatura sovraioidea. Il movimento dell’osso ioide richiede l’attività sincronizzata dei muscoli sovra e sotto-ioidei, mentre i muscoli masticatori stabilizzano la mandibola in posizione elevata. Il ruolo della muscolatura ioidea è essenziale; infatti essa entra in gioco durante la masticazione, ma ha anche la funzione importantissima di elevazione del complesso ioido-laringeo durante la fase faringea.

La fase orale (fase 2) inizia nel momento in cui la lingua dà inizio al movimento posteriore del bolo e ha fine nel momento in cui viene fatto scattare il riflesso deglutitorio, terminando così il controllo volontario. La lingua si muove in alto e indietro mettendosi in contatto con il palato con un’azione di schiacciamento e di rotolamento spingendo il bolo fino al suo confine posteriore verso l’orofaringe, mentre la mandibola è mantenuta chiusa per azione dei muscoli temporale, massetere, pterigoidei interno ed esterno. L’azione propulsiva della lingua è il risultato di un movimento centripeto del solco centrale della lingua, ascrivibile al muscolo genio-glosso, con la punta della lingua fissata sul palato duro, e i lati della lingua sulla faccia orale dell’arcata dentaria superiore. Il processo ha durata inferiore al secondo e prevede la chiusura dello sfintere labiale, il movimento linguale sopradescritto e il mantenimento di un adeguato tono della muscolatura buccale per evitare che il bolo cada nei solchi laterali. Nel momento in cui viene elicitato il riflesso deglutitorio si assiste a un’ulteriore funzione cognitivo-decisionale, dovendosi analizzare le caratteristiche del bolo e il suo destino nel canale digestivo.

La fase faringea (fase 3) inizia nel momento in cui il bolo oltrepassa lo sfintere palato-glosso e termina con il superamento dello sfintere crico-faringeo (o esofageo superiore). Sicuramente è la fase più complessa e in un tempo inferiore al secondo, variabile a seconda del volume e delle caratteristiche del bolo, si assiste a tutte quelle modificazioni che portano il canale faringeo da una configurazione respiratoria ad una deglutitoria per tornare a quella respiratoria iniziale. Al termine della fase orale la stimolazione da parte del bolo della zona compresa fra base della lingua pilastri palatini anteriori e faccia buccale del velo palatino elicita il riflesso della deglutizione. Quest’ ultima determina l’istantanea contrazione di una serie di muscoli secondo una sequenza ben precisa:

a)apertura dello sfintere palatoglosso,

b)chiusura dello sfintere velo faringeo – grazie alla contrazione dei muscoli elevatore e tensore del velo e palatofaringeo nonché del costrittore faringeo superiore, con la funzione di evitare il passaggio del cibo nel cavo rinofaringeo e contemporaneamente di favorire la spinta del bolo verso il basso,

c)inizio della peristalsi faringea, che per contrazione dei costrittori faringei superiore e medio contribuisce alla spinta del bolo verso il basso con un meccanismo di spremitura simile a quello svolto dal complesso linguo-palatale durante la fase orale,

d)elevazione del complesso ioido-laringeo e chiusura dello spazio glottico con abbattimento dell’epiglottide,

e)rilasciamento dello sfintere cricofaringeo.

L’elevazione laringea è sostenuta dalla complessa muscolatura estrinseca, con aumento del tono dei muscoli sovralaringei e inibizione del tono di quelli sottolaringei; la chiusura del vestibolo laringeo coinvolge il m. tiroaritenoideo, cricoaritenoideo posteriore e interaritenoideo, mentre l’abbattimento dell’epiglottide è principalmente il risultato del movimento superiore e anteriore di tutta la laringe, mentre il contributo del m. ariepiglottico è controverso. L’apertura dello sfintere esofageo superiore riconosce tre meccanismi: lo spostamento laringeo, la diminuzione del tono del m. cricofaringeo e l’azione meccanica del bolo. La durata ei tempi di contrazione delle muscolature coinvolte in questo processo variano in base alle dimensioni del bolo.

Durante la fase orale si assiste ad un movimento linguale centripeto, cui necessariamente ne seguirà uno centrifugo, sincronizzato alle contrazioni delle pareti faringee, con la funzione di creare una camera propulsiva orofaringea. Il movimento centrifugo è legato all’azione della muscolatura linguale (mm. verticale e trasverso). Lo sfintere glossopalatale separa il bolo in una camera anteriore rispetto alla regione orofaringea: la sua apertura determina quale porzione del bolo è trasportata in faringe per la fase successiva; la sua chiusura segna l’inizio della clearance faringea ed è dovuto al movimento faringeo di costrizione.

La chiusura dello sfintere velo faringeo coinvolge la contrazione del costrittore faringeo superiore, del m. tensore ed elevatore del velo palatino e del m. azigos dell’ugola.

La fase esofagea (fase 4) inizia con il passaggio del bolo oltre lo sfintere esofageo superiore e termina con il superamento dello sfintere esofageo inferiore; la durata è variabile fra gli 8 ed i 20 secondi. Questa fase è caratterizzata da onde peristaltiche a carico della muscolatura liscia esofagea con progressione cranio-caudale.

La fase gastrica (fase 5) comprende tutto il lasso di tempo in cui il cibo oltrepassa lo sfintere esofageo inferiore e permane all’interno della tasca gastrica fino al suo scaricarsi nel duodeno, oltrepassando la porta pilorica. Fondamentale è l’azione della muscolatura liscia gastrica, mentre gli sfinteri pilorico e esofageo inferiore mantengono la loro contrazione tonica.

Nonostante gli studi effettuati in questo campo non abbiano evidenziato una differenza sostanziale nella fenomenologia delle varie fasi deglutitorie , ognuna di esse subisce delle modificazioni quantitative con l’aumento dell’età, con un significativo aumento della durata complessiva. Durante le fasi anticipatoria e di preparazione extraorale. Il declino dell’olfatto con l’età influenza per esempio la salivazione che precede l’ingestione del cibo. Nell’anziano la consistenza degli alimenti si sposta dal solido sempre più verso il semisolido probabilmente anche in relazione ai cambiamenti delle strutture dentarie e alla debolezza muscolare.

Per quanto riguarda le fasi buccale, orale e faringea diversi studi hanno documentato modificazioni della durata di ognuna di esse nell’anziano rispetto al soggetto adulto. Per la fase orale è stato calcolato un aumento medio della sua durata di 0.5 sec nell’anziano. Gli atti deglutitori diminuiscono con l’età in determinato periodo di tempo, accompagnati da un aumento significativo della durata dell’innalzamento ioideo durante la fase faringea.

L’accoppiamento fra la fase orale e la fase faringea indebolisce nell’anziano: il tempo compreso fra il raggiungimento del bolo in orofaringe e l’elevazione faringea risulta considerevolmente aumentato.

Significative differenze anatomiche e fisiologiche rispetto all’adulto sono alla base della fenomenologia deglutitoria infantile.

Lo sviluppo della fase della preparazione extraorale è  di facile osservazione: infatti il neonato fino ai 4-6 mesi si alimenta esclusivamente con latte materno od artificiale; in seguito inizia un periodo di graduale svezzamento in cui vengono introdotti cibi diversi per consistenza, sapore, odore, temperatura e contenuto nutrizionale.

Per quanto riguarda le fasi buccale, orale e faringea lo sviluppo inizia già in fase fetale; intorno alla 11° settimana di età gestazionale è possibile osservare i primi atti deglutitori, mentre solo nella 18° – 24° inizia il succhiare. Bisogna attendere la 32° – 34° settimana di età gestazionale perché il meccanismo per l’allattamento al seno sia funzionalmente coordinato. Tre sono gli atti da coordinare: succhiare, deglutire e respirare. Alla nascita c’è un rapporto: 1 : 1 fra succhiare e deglutire, mentre la respirazione avviene fra un atto deglutitorio e l’altro; il controllo del capo è assente e prevale il tono flessorio. Il neonato è edentulo, ha la laringe posizionata in alto, all’altezza di C2 – C3 rispetto a C4 – C5 dell’adulto, con la lingua che occupa completamente il cavo orale.

Il succhiare dei primi mesi di vita ha caratteristiche diverse da quello che avrà successivamente. Il capezzolo è avvolto dal labbro superiore e inferiore e spremuto dalle arcate dentarie ancora prive di denti con un movimento di apertura e di chiusura della mandibola, unitamente a un movimento antero-posteriore della lingua, posizionata inferiormente al capezzolo e superiormente all’arcata dentaria ed al labbro inferiori. A partire dal 6° mese di vita si sviluppa un altro schema motorio di suzione; i movimenti mandibolari si riducono e la lingua assume un movimento supero-inferiore, reso possibile anche dalle aumentate dimensioni dell’abitacolo orale. La lingua assume quindi la funzione di una pompa aspirante creando una pressione negativa; questo movimento è reso possibile dall’azione della muscolatura sottoioidea, mentre i muscoli elevatori della mandibola sono ancora esclusi dal meccanismo deglutitorio.

Il passaggio da una modalità di succhiare all’altra rappresenta un punto chiave nello sviluppo del bambino; infatti intorno ai sei mesi assistiamo a una serie di cambiamenti: la comparsa del primo dente, l’inizio della discesa della laringe con allargamento della faringe, l’inizio dello svezzamento e del passaggio all’alimentazione con il cucchiaio, l’inizio della posizione seduta, la scomparsa di alcuni riflessi arcaici e la comparsa del riflesso del paracadute. Le modificazioni nei meccanismi deglutitori sono favorite dalle nuove esperienze sensoriali gustative ed olfattive e sono accompagnate dallo sviluppo di importanti meccanismi prevalentemente ipotalamici che regolano l’alternarsi di fame a sazietà.

La fine dell’alimentazione con tettarella o al seno può collocarsi intorno all’anno di vita. Fra i tre e i sei anni lo schema motorio della masticazione raggiunge la maturazione completa. Entro i sei anni le fasi orale e buccale dovrebbero infatti assumere le caratteristiche del soggetto adulto. Lo sviluppo della deglutizione segue quindi un andamento sostanzialmente parallelo fra la consistenza dell’alimento introdotto, liquido, semisolido, solido, e l’aspetto delle fasi buccale e orale passando dal succhiamento di primo tipo a quello di secondo tipo e  quindi alla masticazione.