Le strutture anatomiche che intervengono a vario titolo nel meccanismo della deglutizione appartengono a quella parte della splancnologia storicamente definita “Intestino cefalico” comprendente le seguenti strutture (fig.1):

            CAVITA’ ORALE

                        Labbra

                        Denti

                        Guance

                        Palato

                        Lingua

                        Ghiandole salivari

            FARINGE

            ESOFAGO

La stazione terminale della deglutizione è, infine lo

            STOMACO, prima parte dell’intestino addominale.

A queste deve essere aggiunta una struttura comunemente ritenuta di pertinenza dell’apparato respiratorio alla quale non si può non riconoscere una partecipazione attiva al processo: la

            LARINGE nella sua parte vestibolare.

Cavità Orale

Con tale termine si indica una struttura anatomica descritta da una cavità tappezzata di mucosa, localizzata nel blocco facciale, e corrispondente alla parte più alta delle vie digestive (fig. 2).

Topograficamente possiamo distinguere:

• la zona vestibolare fra labbra e guance da un lato ed arcate alveolo-dentarie dall’altro;
• il cavo orale propriamente detto, formato dallo spazio presente posteriormente alle arcate dentarie fino all’apertura di comunicazione con il faringe definita “istmo delle fauci” composta dalle arcate palatine e dalla radice della lingua.

Le labbra circondano l’orifizio che introduce alla cavità orale. Sono formate da due pieghe muscolo-cutanee composte da tre strati: quello esterno è di tipo cutaneo; quello intermedio è formato da fasci muscolari facenti parte della muscolatura mimica fra i quali i più importante ai fini della deglutizione sono quelli componenti il muscolo orbicolare delle labbra (fig. 3); lo strato più interno, infine, è dato da uno strato mucoso nella cui parte più profonda sono presenti lobuli di ghiandole salivari.

Le arcate dentarie sono composte dall’ordinata disposizione ad U in due serie, superiore ed inferiore, dei denti. Sono questi i principali organi deputati alla masticazione e, nell’adulto, in condizioni ottimali, si presentano in numero di 32 divisi in quattro arcate ciascuna composta rispettivamente, in senso medio-laterale, da due incisivi, un canino, due premolari e tre molari.

I denti sono composti da dentina, smalto e cemento, tessuti assai duri per il loro elevato grado di calcificazione. Risultano ancorati nelle cavità alveolari della mandibola e dei mascellari superiori a mezzo di una parte detta “radice” che si prolunga, attraverso il colletto dentario circondato dal cercine gengivale, in una parte sporgente esterna chiamata “corona”.

L’azione della masticazione alla quale i denti sono deputati viene svolta principalmente per l’azione di quattro muscoli presenti bilateralmente: i masseteri, i temporali, gli pterigoidei esterni ed i pterigoidei interni.

Il muscolo massetere (fig. 3) ha forma di quadrilatero e presenta un certo spessore essendo composto da due parti che è possibile distinguere in superficiale e profonda. La parte superficiale è quella di maggior dimensione; si inserisce con una aponeurosi tendinea al processo zigomatico della mascella ed ai due terzi anteriori del margine inferiore dell’arcata zigomatica; le sue fibre si dirigono verso il basso ed all’indietro fino ad arrivare ad inserirsi sulla mandibola a livello dell’angolo e sulla metà inferiore della faccia laterale del ramo mandibolare. La parte profonda è molto più piccola; prende origine dal terzo posteriore del margine inferiore e dall’intera faccia mediale dell’arcata zigomatica; le sue fibre decorrono anteriormente e verso il basso fino ad arrivare ad inserirsi sulla metà superiore del ramo della mandibola e sulla superficie laterale del processo coronoideo mandibolare. La porzione profonda del muscolo risulta, così, parzialmente nascosta anteriormente dalla parte superficiale e posteriormente dalla ghiandola parotide.

Il muscolo temporale (fig. 4) è un muscolo largo ed appiattito, quasi del tutto contenuto fra la fossa temporale e la faccia inferiore della fascia temporale. Dal punto di inserzione lungo tutto il piano della fossa temporale, le sue fibre convergono portandosi verso il basso fino a terminare in un tendine, che passa al di sotto all’arcata zigomatica e si inserisce sulla faccia mediale, sull’apice e sul bordo anteriore del processo coronoideo nonché sul margine anteriore del ramo della mandibola quasi al davanti del terzo dente molare.

Il muscolo pteriogoideo esterno (fig. 5) è breve, spesso, di forma conica; si estende quasi orizzontalmente tra la fossa infratemporale ed il condilo della mandibola. Mostra due capi: quello superiore si inserisce sulla porzione inferiore della superficie laterale della grande ala dello sfenoide e sulla cresta infratemporale; quello inferiore, di maggiori dimensioni, ha origine dalla superficie laterale del processo pterigoideo, sul processo piramidale del palatino e sulla tuberosità della mascella. Le sue fibre decorrono orizzontalmente all’indietro e lateralmente fino ad inserirsi in una depressione posta anteriormente alla base del condilo della mandibola, detta fossetta pterigoidea, e sul margine anteriore del disco articolare dell’articolazione temporo-mandibolare.

Il muscolo pterigoideo interno (fig. 5) presenta forma quadrangolare. Prende origine dalla superficie mediana della fossa pterigoidea e dalla superficie del processo piramidale dell’osso palatino; ha un secondo fascicolo originante dalla faccia laterale del processo piramidale del palatino e dalla tuberosità della mascella. Le sue fibre passano lateralmente ed all’indietro e si inseriscono a mezzo di una robusta lamina tendinea nella porzione infero-posteriore della faccia mediale del ramo e dell’angolo della mandibola all’altezza del canale mandibolare.

I muscoli temporali, masseteri e pterigoidei interni esplicano la loro azione alzando la mandibola contro la mascella: in tale operazione sono in grado di esercitare una notevole forza. Gli pterigoidei esterni collaborano all’apertura della bocca, ma la loro azione principale è quella di spostare in avanti i condili mandibolari con i relativi dischi articolari in modo che la mandibola venga protrusa ed i denti incisivi inferiori vengano a porsi in corrispondenza dei superiori. In questa azione sono aiutati dai muscoli pterigoidei interni. La mandibola, inoltre, viene retratta dai fascicoli posteriori dei muscoli temporali.

Durante la triturazione del cibo gli pterigoidei interni ed esterni di un lato esercitano la loro azione spostando in avanti il corrispondente lato della mandibola mentre il condilo controlaterale resta relativamente fisso muovendosi solo lateralmente.

Tutti i muscoli masticatori sono innervati dal nervo mandibolare del trigemino.

Nella cavità orale, che a bocca chiusa risulta essere pressochè soltanto virtuale, a bocca aperta possiamo osservare due facce laterali, una volta ed un pavimento.

Le pareti laterali sono formate delle guance. Sono queste lamine cutaneo-mucose sostenute da un piano muscolare composto principalmente dal muscolo buccinatore (fig. 10). Nel contesto della mucosa, con localizzazione dispersa, sono presenti ghiandole salivari dette “geniene”.

La volta è costituita dal palato, struttura formante una divisione fra cavo orale e cavità nasali. Presenta nei suoi due terzi anteriori una parte ossea costituita dai processi palatini del mascellare e dalle lamine orizzontali delle ossa palatine. Il terzo posteriore, invece, è composto da una lamina fibro-muscolare terminante nell’ugola.

Vi sono cinque muscoli per ciascun lato che consentono al palato molle di partecipare attivamente alla deglutizione (fig. 6).

Il muscolo elevatore del velo ed il muscolo tensore del velo consentono la chiusura del rinofaringe durante la deglutizione. Il muscolo dell’ugola agisce accorciando la lunghezza dle velo. Il muscolo palatoglosso restringe l’istmo delle fauci abbassando il velo ed innalzando la base della lingua. Il muscolo palatofaringeo riduce l’istmo faringo-nasale riavvicinando gli archi posteriori e contribuendo all’innalzamento di faringe e laringe durante la deglutizione.

Lateralmente, infine, il palato molle si connette con la lingua e con il faringe per mezzo di due prolungamenti muscolari detti pilastri palatini.

L’innervazione motoria è data dal nervo accessorio del vago e dal nervo mandibolare del trigemino: l’innervazione sensitiva è fornita da rami del nervo sfenopalatino del mascellare detti nervi palatini anteriore, medio e posteriore.

Il pavimento è composto, essenzialmente, dalla lingua. E’ questa un organo muscolo-mucoso in grado sia di muoversi che di modificare la propria forma con una porzione anteriore, detta corpo, ed una posteriore detta base o radice.

Risulta formata da uno scheletro di lamine fibrose su cui si dispongono muscoli estrinseci, genioglosso, ioglosso, condroglosso, stiloglosso e milojoideo, con insezioni sull’osso ioide e sulla mandibola (fig. 7), ed una muscolatura intriseca, composta da sistemi di fascetti muscolari che in base al loro orientamento nello spazio vengono detti, rispettivamente, muscoli longitudinali superiore ed inferiore, trasversale e verticale.

Nella mucosa linguale si ritrova la maggior parte dalle papille gustative formanti quello che funzionalmente può essere definito “organo del gusto” (fig. 8).

Vi sono circa 200 papille fungiformi, localizzate alla punta della lingua; una decina di papille circumvallate sono raccolte posteriormente, nella zona detta del “V” linguale; due papille foliate, infine, sono incostantemente presenti nell’uomo al terzo posteriore dei margini laterali della lingua.

Su tutto il dorso della lingua sono distribuite, ancora, papille dette “filiformi” con funzione meccanica e tattile ma prive di organi gustative.

Le terminazioni gustative sono in grado di riconoscere quattro sapori, dolce, salato, amaro ed acido, ma con diversa sensibilità in varie zone del cavo orale:

• la punta della lingua riconosce tutti i sapori ma appare più sensibile al dolce ed al salato;
• i bordi della lingua risultano più sensibili al sapore acido ed, in minore misura, al salato;
• la base della lingua e la zona del V linguale riconoscono principalmente il sapore amaro;
• la parte dorso-mediana della lingua è sensibile solo agli stimoli tattili e termici senza possedere alcuna sensibilità gustativa.

Ghiandole a secrezione sierosa, mucosa o mista sono presenti nelle lamine mucose e sottomucose e fra i muscoli.

L’innervazione motoria è data principalmente dal nervo ipoglosso. L’innervazione sensitiva è fornita per i due terzi anteriori della lingua dal ramo linguale del nervo mandibolare del trigemino, per la base della lingua dal glossofaringeo, per la zona glossoepiglottica dal nervo laringeo superiore del vago. Alla sensibilità gustativa, oltre al già citato n. glossofaringeo, partecipa la chorda timpani del nervo facciale.

La vascolarizzazione è data dalle due arterie linguali che si dipartono dalle arterie carotidi esterne.

Le ghiandole salivari sono composte da cellule a secrezione sierosa e da cellule a secrezione mucosa in grado di produrre un secreto che, nel suo insieme, viene detto “saliva”. In tal modo assolvono all’importante funzione di favorire la formazione del bolo riducendone la consistenza ed aumentandone coesione e scivolosità.

Ghiandole salivari di piccole dimensioni sono presenti in quasi tutta la mucosa buccale; sono, inoltre distinguibili tre ghiandole bilaterali di dimensioni maggiori: le parotidi, le sottomascellari e le sublinguali (fig. 9).

La ghiandola parotide è posizionata al di sotto del padiglione auricolare nella loggia detta parotidea. E’ la più grande, con un peso di circa 30 grammi e sbocca nel vestibolo della bocca a livello del secondo molare superiore a mezzo del dotto di Stenone.

La ghiandola sottomascellare è posta nella loggia sottomascellare della regione sovraioidea. Ha un peso di circa 8 grammi e libera il proprio secreto a lato della caruncola sotto-linguale a mezzo del dotto di Warthon.

La ghiandola sublinguale si trova al di sotto della mucosa del pavimento della bocca a lato del frenulo linguale. Pesa solo pochi grammi e sbocca a mezzo di un dotto principale detto dotto del Bartolini in vicinanza del dotto di Warthon con il quale, a volte, si può trovare unito.

Faringe

La faringe è una struttura muscolo-membranosa impari mediana la cui forma può essere schematizzata in un cono tronco allungato con la base posta alla base cranica e l’apice posto a livello della VI vertebra cervicale, ove trova continuità con l’esofago, per una lunghezza complessiva media di 13-15 centimetri (Figg. 6 e 10).

Posteriormente non presenta alcuna apertura . Lungo la linea mediana è distinguibile un sottile cordone fibroso detto “rafe faringeo” dal quale si dipartono tutti i muscoli che si inseriranno anteriormente a strutture ossee o cartilaginee. Per tutta la sua lunghezza, contrae rapporto con il piano pre-vertebrale ed i muscoli lunghi di testa e collo.

Antero-lateralmente, dall’alto in basso, contrae rapporti con le arterie carotidi interne, le vene giugulari e le tube di Eustachio, che giungono a sbocco in tale organo. Più in basso, lateralmente, incrocia i muscoli stileni. Nel collo trova avanti a sé la base della lingua e quindi la laringe.

Dal punto di vista topografico è possibile riconoscere tre settori:

• rinofaringe;
• orofaringe;
• ipofaringe.

Il rinofaringe è così detto in quanto comunicante con le cavità nasali. E’ la parte più craniale, compresa fra la superficie basilare dell’osso occipitale, alla base del cranio, ed il velo palatino per una lunghezza di 4-5 centimetri ed un diametro trasverso di 4 centimetri; si estende lateralmente descrivendo, specialmente nella parte più alta, i cosiddetti “recessi faringei”. Fra le particolarità di questa sezione va segnalata la tonsilla faringea, organo linfoepiteliale situato al centro della sua volta, e il torus tubarico, corrispondente allo sbocco faringeo della tuba di Eustachio e presente nelle pareti laterali, bilateralmente, a livello del bordo delle coane.

L’orofaringe si estende fra il velo palatino e la base della lingua per una lunghezza di circa 4 centimetri con un diametro trasverso di 5 centimetri. In tale settore si trovano bilateralmente, tra la radice della lingua e la porzione libera dell’epiglottide, le vallecole glosso-epiglottiche.

L’ipofaringe è la parte compresa fra la base della lingua ed il muscolo cricofaringeo al passaggio con l’esofago. Presenta un diametro trasverso di 2-3 centimetri mentre la sua lunghezza di circa 5 centimetri è in grado di ridursi a soli 3-4 centimetri durante l’atto deglutitorio. In questo settore sono rilevabili due recessi situati bilateralmente a lato dell’ostio laringeo denominati “seni piriformi”.

Anatomicamente possiamo rilevare tre strati costituenti la faringe denominati rispettivamente, dall’interno all’esterno:

• tonaca mucosa;
• tonaca avventiziale fibrosa;
• tonaca muscolare.

La tonaca mucosa presenta uno strato epiteliale superficiale ed uno strato profondo ricco di quelle formazioni linfoidi che costituiscono la già citata tonsilla faringea.

La tonaca avventiziale fibrosa è formata da fasci di tessuto connettivo contenenti fibre elastiche intrecciati a formare la scheletratura che permette di ancorare la faringe in alto alla base cranica ed anteriormente ad inserzioni ossee e fibrose congiuntamente ai muscoli che compongono la tonaca muscolare. In corrispondenza del piano muscolare diviene più spessa formando la cosiddetta “fascia faringo-basilare”.

La tonaca muscolare è composta da muscoli striati disposti in lamine formanti in modo pari e simmetrico i muscoli costrittori superiore, medio ed inferiore. Tali gruppi muscolari si distendono dall’alto verso il basso sovrapponendosi parzialmente fra di loro.

I muscoli costrittori superiori originano alla metà superiore del rafe faringeo dando luogo a fasci dapprima orientati verso il basso, poi orizzontali e quindi orientati verso l’alto che giungono all’ala interna ed all’uncino del processo pterigoideo, al legamento pterigomascellare, alla faccia interna della mandibola, alla base della lingua e che permettono di suddividerli rispettivamente nei muscoli pterigofaringei, muscoli buccofaringei, muscoli milofaringei e muscoli glossofaringei.

I muscoli costrittori medi nascono a livello del terzo medio del rafe faringeo disponendosi in due fascetti per lato orientati antero-inferiormente ed antero-superiormente per giungere ad inserirsi sull’osso ioide rispettivamente al grande ed al piccolo corno con il nome di muscoli ceratofaringei e muscoli condrofaringei.

I muscoli costrittori inferiori prendono origine al terzo inferiore del rafe faringeo formando i muscoli tirofaringei, che prendono inserzione sulla cartilagine tiroide, ed i muscoli cricofaringei, che si ancorano al margine inferiore della cartilagine cricoide.

Vi sono, infine, due gruppi pari e simmetrici di muscoli estinseci che agiscono quali elevatori della faringe: i muscoli palatofaringei, che si portano dal rafe mediano del velo palatino, dalla tuba di Eustachio e dall’uncino pterigoideo sino alla parete laterale della faringe ed alla cartilagine tiroide, ed i muscoli stilofaringei, posti fra la base del processo stiloideo e la parete laterale della faringe.

L’azione complessiva dei muscoli costrittori consente l’avvicinamento postero-anteriore e latero-laterale delle pareti della faringe. I costrittori medi e quelli inferiori, inoltre, portano verso l’alto la faringe accorciandola.

I muscoli palatofaringei con la loro contrazione restringono la zona di passaggio tra faringe e naso ed innalzano la faringe durante la deglutizione mentre i muscoli stilofaringei, oltre ad elevare la faringe, ne aumentano i diametri antero-posteriore e trasverso.

L’innervazione della faringe è data da un plesso di fibre nervose provenienti dai nervi trigemino, glossofaringeo e vago. La componente ortosimpatica è composta da fibre che originano dal ganglio cervicale superiore

La vascolarizzazione della faringe è assicurata principalmente dall’arteria faringea ascendente che si diparte dall’arteria carotide esterna ed, in minor misura, da rami delle arterie mascellare (arteria faringea superiore), facciale (arteria palatina ascendente) e carotide esterna (arteria tiroidea superiore).

Esofago

L’esofago è una struttura tubulare lunga 23-25 centimetri che origina a livello del collo come prosecuzione della faringe per arrivare a terminare nello stomaco. Per la diversa collocazione delle sue parti viene diviso in esofago cervicale, toracico ed addominale (fig. 11).

L’esofago cervicale ha una lunghezza di 4-5 centimetri. Si trova in posizione mediana nel collo anteriormente al piano vertebrale, rispetto al quale è libero di scorrere, e posteriormente alla laringe ed alla trachea. A lato, bilateralmente, decorrono i fasci neuro-vascolari composti dalle arterie carotide comune, dalle vene giugulari e dal X paio di nervi cranici (vago).

L’esofago toracico si estende per circa 15 centimetri e decorre in un primo tratto, analogamente all’esofago cervicale, fra la trachea anteriormente e la colonna vertebrale posteriormente. A livello della V vertebra toracica, a causa della presenza dell’aorta, si allontana dalla colonna vertebrale mantenendo nel mediastino una posizione centrale lievemente spostata verso sinistra e trovandosi per un lungo tratto dietro al pericardio ed al cuore.

Il punto in cui l’esofago passa fra il pilastro mediale del diaframma e l’aorta segna l’inizio dell’esofago addominale. Tale tratto si presenta come una piramide tronca assai breve, 3-4 centimetri, che si continua subito al di sotto del diaframma nello stomaco nella zona definita “cardias”.

L’esofago presenta lungo la sua lunghezza quattro restringimenti:

• lo sfintere esofageo superiore nel punto di origine dell’esofago cervicale;
• il punto d’incrocio con l’arco aortico a livello della IV vertebra toracica;
• il punto d’incrocio con il bronco di sinistra poco dopo la biforcazione tracheale;
• il punto di passaggio attraverso il diaframma.

Nella composizione della parete esofagea si possono distinguere quattro tonache chiamate, dalla più interna a quella esterna: tonaca mucosa, sottomucosa, strato muscolare ed avventizia.

La tonaca mucosa è costituita da un epitelio pavimentoso plunistratificato non corneificato e da una tonaca propria che si solleva in papille di varia forma. Presenta una pieghettatura longitudinale che scompare con la distensione e nel suo contesto sono presenti strutture ghiandolari tubulo acinose di piccole dimensioni a secrezione mucosa o sierosa.

Mentre nel tratto cervicale non è presente la muscolaris mucosae, dal terzo medio in poi compaiono fra tonaca propria e sottomucosa cellule muscolari di tipo liscio disposte in direzione obliqua o ad intreccio a formare uno strato.

La sottomucosa è costituita da tessuto connettivo lasso in cui si ritrova sia la rete vascolare che le ramificazioni nervose dei plessi del metasimpatico.

La tonaca muscolare nel tratto cervicale appare essere la diretta continuazione della muscolatura della faringe e risulta formata da due strati di fasci muscolari striati non sempre ben distinguibili.

Il fascio più esterno presenta disposizione longitudinale e non copre l’intera parete posteriore ma lascia scoperta una zona a forma di triangolo con la base rivolta in alto. Tali gruppi muscolari passano sotto al margine inferiore del costrittore inferiore della faringe terminando in un tendine che si inserisce alla porzione superiore della cresta della faccia posteriore della lamina cricoide.

Il fascio interno ha disposizione circolare. Anteriormente trova inserzione sui margini laterali del tendine dei due fascicoli longitudinali mentre posteriormente si continua con il muscolo costrittore inferiore della faringe; insieme alla parte inferiore di tale muscolo, che prende il nome di muscolo cricofaringeo, formano lo sfintere esofageo superiore. Nella restante porzione dell’esofago si organizzano progressivamente fascetti di cellule muscolari lisce fino a formare due strati distinti di cui il più esterno a disposizione longitudinale, il più interno a disposizione circolare.

Fra i fasci longitudinali e quelli circolari si ritrovano ulteriori fibre formanti plessi nervosi di pertinenza del metasimpatico.

La tonaca avventizia, infine, è composta da una lamina di tessuto connettivo ricca di fibre elastiche e, nel tratto addominale, viene a sua volta rivestita dal peritoneo gastrico.

Complessivamente l’esofago viene innervato da rami del nervo vago e da fibre del simpatico, quest’ultime formanti un plesso che avvolge l’arteria tiroidea inferiore. Le ramificazioni del nervo vago che compongono la branca faringea, il nervo laringeo superiore ed il nervo laringeo ricorrente innervano la muscolatura dello sfintere esofageo superiore.

La vascolarizzazione viene assicurata per la parte arteriosa dalle arterie tiroidee inferiori che si originano dalle succlavie, per la parte venosa dalla vene tiroidee inferiori che drenano nei vasi brachiocefalici o nelle giugulari interne.

Stomaco

Lo stomaco è un organo cavo, impari, posizionato nella regione dell’ipocondrio sinistro. Ha la forma di una piccola cornamusa lunga fra i 28 ed i 30 centimetri nella quale è possibile distinguere tre parti (fig. 12):

• il fondo è la parte superiore: prende forma, in continuazione dell’esofago, dal già citato cardias a sinistra del quale si rigonfia in una emi-sfera posta sotto la cupola diaframmatica detta “grande tuberosità”;
• il corpo è la parte centrale, larga e appiattita;
• l’antro pilorico, a forma di cono tronco è la porzione distale: si continua nel duodeno attraverso un passaggio, detto l’orifizio duodenale o “piloro”, dotato di uno sfintere di cellule muscolari lisce e di una valvola solo parzialmente continente.

I margini dello stomaco si portano dal cardias al piloro. Il margine destro viene detto “piccola curva” mentre il margine sinistro, di forma nettamente convessa, viene definita “grande curva”.

Mediamente lo stomaco è in grado di contenere circa 1200 cm³ di materiale alimentare e liquidi con grande possibilità di variabilità riuscendo, in caso di pasti abbondanti, a raggiungere una capacità di 2000 cm³. In particolari soggetti od in situazioni patologiche la capacità dello stomaco può giungere ai 20 litri.

Lo stomaco contrae rapporti superiormente ed anteriormente con fegato e diaframma, inferiormente con colon e mesocolon trasverso. Posteriormente è ancorato alla colonna vertebrale da pieghe peritoneali formanti l’epiploon gastro-epatico e l’epiploon gastro-splenico.

Le pareti dello stomaco presentano una struttura a quattro strati:

• la tonaca mucosa,
• la tonaca sottomucosa,
• la tonaca muscolare,
• la tonaca sierosa.

Lo strato più interno è costituito da una tonaca mucosa di cellule cilindriche monostratificate secernenti muco gastrico a pH alcalino con funzione di difesa della mucosa gastrica dall’acido cloridrico e dagli enzimi. Il suo limite interno è delimitato da una muscolaris mucosae di cellule muscolari lisce.

Nella tonaca mucosa si ritrovano numerose strutture ghiandolari intra-parietali. Queste sono raggruppate in sedi diverse e caratteristiche per tipologia di secreto:

1. ghiandole del cardias. Sono poste nel punto di diretta continuazione dell’esofago. Hanno una struttura tubulare composta a piccoli lobuli e si ritiene producano enzimi;
2. ghiandole gastriche di tipo tubulare semplice. Sono presenti nel fondo e nel corpo dello stomaco e sono composte da due tipi distinti di cellule: le “cellule principali”, secernenti proteine a funzione digestiva quali la pepsina, e le “cellule delomorfe” verosimilmente produttrici di acido cloridrico;
3. ghiandole piloriche. Si ritrovano nell’antro omonimo, sono tubulari ramificate e producono principalmente sostanze a funzione enzimatica.

La faccia cavitaria dello stomaco presenta una superficie irregolare per la presenza di grossolane plicature variamente disposte e di forma variabile nei diversi momenti funzionali dello stomaco.

La tonaca sottomucosa è formata da fibre elastiche e da una fitta rete di vai sanguigni. Fa seguito alla muscolaris mucosae presso la quale si sviluppa il plesso sottomucoso metasimpatico di Meissner.

Esternamente alla sottomucosa è presente la tonaca muscolare composta da tre lamine di cellule muscolari lisce a diverso orientamento: longitudinale, circolare ed obliquo. Fra la sottomucosa e la lamina intermedia è contenuto il plesso mioenterico di Auerbach appartenete al metasimpatico.

Fasci a disposizione circolare nella zona cardiale generano un restringimento che impropriamente viene definito “sfintere esofageo inferiore”: tale struttura, infatti, non presenta la tessitura fra fibre muscolari circolari e fibre longitudinali tipica degli sfinteri ma funzionalmente forma un anello in grado di mantenere chiuso il punto di passaggio con l’esofago e la cui apertura richiede un certo aumento della pressione, superiore almeno ai 40 mmHg, a carico del contenuto esofageo o, talvolta, come nel caso del vomito, del contenuto gastrico.

Un’altra struttura di tipo più propriamente sfinterico, composta da cellule muscolari lisce, è, infine, individuabile a livello del piloro.

La tonaca sierosa è la più esterna e risulta composta, analogamente a quel che si verifica per gli altri organi viscerali, dal “peritoneo”. Si tratta di una sottile membrana formata da uno strato esterno di tipo connettivale e da uno strato interno di cellule endoteliali appiattite che rende liscia e scivolosa la superficie esterna dello stomaco.

Lo stomaco è vascolarizzato da rami arteriosi provenienti dal tronco celiaco il quale, a sua volta, origina dall’aorta al di sotto del piano diaframmatico.

L’innervazione dello stomaco è fornita dal nervo vago e dal gran simpatico che congiuntamente formano nella regione mediana dell’addome un intreccio di gangli detto “plesso solare”.

Il nervo vago interviene sia nella regolazione della secrezione gastrica che nella contrazione delle fibre longitudinali e circolari; controlla, infine, il rilasciamento dello sfintere pilorico.

Il gran simpatico, invece, agisce inibendo sia la secrezione gastrica che la motilità dello stomaco, attiva, inoltre, la contrazione dello sfintere pilorico.

Laringe

La laringe è un organo impari, mediano, cavitario a forma di piramide tronca con la base rivolta verso l’alto posta nello spazio viscerale del collo anteriormente all’ipofaringe e compresa fra la base della lingua superiormente, ove presenta un’apertura ovalare detta “aditus della laringe”, e la trachea inferiormente, proiettandosi fra la IV e la VI vertebra cervicale per una lunghezza complessiva di 5-6 centimetri (figg. 13 e 14).

Dal punto di vista topografico si può distinguere dall’alto in basso una regione sopraglottica, la regione glottica, corrispondente alle corde vocali, e quella sottoglottica.

La prima di queste regioni, detta anche “vestibolo laringeo”, partecipa attivamente a determinare la chiusura delle vie aeree inferiori durante la deglutizione. Si posiziona fra l’aditus laringeo ed il bordo superiore delle false corde vocali potendo essere schematicamente descritta dallo spazio formato da quattro pareti.

La parete anteriore è costituita dall’epiglottide, lamina cartilaginea elastica ricoperta da mucosa a disposizione obliqua disposta verso il basso e l’avanti ove si inserisce a livello della cartilagine tiroide. La mucosa della faccia antero-superiore, disposta verso la base della lingua e le vallecole glosso-epiglottiche, appare essere la continuazione della mucosa della base lingua e presenta numerose ghiandole di tipo salivare a produzione mista.

Le pareti laterali del vestibolo sono formate dalla mucosa che riveste i bordi liberi delle membrane quadrangolari e che si struttura nelle pliche ariepiglottiche.

La parete posteriore è composta medialmente dal muscolo interaritenoideo e lateralmente dalla porzione superiore delle cartilagini aritenoidi.

La cavità così delimitata si presenta ampia all’aditus riducendosi nella sua discesa fino a risultare una fessura a disposizione anteroposteriore. Le pareti appaiono lisce, ricoperte di mucosa composta dall’epitelio cilindrico vibratile con cellule mucipare tipico delle vie aeree.

Per quanto attiene la meccanica deglutitoria è da citare la funzione dei muscoli ari epiglottici che decorrono nella parte alta delle pliche omonime e che, con il contributo dei fasci obliqui del muscolo interaritenoideo, riducono i diametri del vestibolo laringeo.

L’innervazione sia motoria che sensitiva è fornita dal nervo vago grazie ai suoi rami denominati rispettivamente nervo ricorrente e nervo laringeo superiore.

La vascolarizzazione arteriosa è data da rami delle arterie carotidi esterne, detti arterie tiroidee superiori, e da rami delle arterie succlavie, detti arterie tiroidee inferiori.

Muscoli	Innervazione
m. Massetere	n. Trigemino
m. Temporale	n. Trigemino
m. Pterigoideo esterno	n. Trigemino
m. Pterigoideo interno	n. Trigemino
m. Orbicolare	n. Faciale
m. Buccinatore	n. Faciale
m. Elevatore del velo	n. Faciale
m. Tensore del velo	n. Trigemino
m. dell’Ugola	n. Vago
m. Palatoglosso	n. Trigemino
m. Palatofaringeo	n. Trigemino
m. Genioglosso	n. Ipoglosso
m. Ioglosso	n. Ipoglosso
m. Condroglosso	n. Ipoglosso
m. Stiloglosso	n. Ipoglosso
m. Milojoideo	n. Trigemino
mm. Longitudinali sup., inf., trasversale, verticale della lingua	n. Ipoglosso
mm. Costrittori sup., medio, inf. della faringe	n. Glossofaringeo, n. Vago, n. Accessorio
m. Stilofaringeo	n. Glossofaringeo
m. Cricofaringeo	n. Vago, n. Accessorio
m. Ariepiglottico	n. Vago
m. Interaritenoideo	n. Vago

Tab 1: Tabella riassuntiva dell’innervazione dei gruppi muscolari citati

Il controllo nervoso della deglutizione

Gli aspetti della regolazione nervosa della deglutizione possono, sostanzialmente, essere ricondotti a tre momenti:

1. il controllo volontario della fase orale preparatoria;
2. il controllo volontario ed involontario della fase faringea;
3. il controllo involontario della fase esofagea.

Seppur a tutt’oggi non vi siano ancora vedute concordi sul controllo nervoso della deglutizione, una prima schematizzazione potrebbe vedere:

a.  un centro della deglutizione bulbare che, coordinandosi con altri centri vegetativi bulbari, avrebbe:

b.  afferenze, sia elicitatorie che di feed-back;

c.   efferenze;

d.  controlli superiori corticali e limbici.

Nel 1956 Doty R.W. e coll. hanno ipotizzato l’organizzazione nervosa della deglutizione schematizzata nella tab. 2

Tab. 2: Organizzazione nervosa della deglutizione sec. Doty R.W. e coll.

Si sottolinea che i dati in essa riportati risultano incompleti in quanto non prendono in considerazione vari elementi quali l’azione antagonista del nervo vago esercitata dal sistema simpatico ed i sistemi di feed-back.

Secondo tale ipotesi lo stadio orale è prevalentemente sotto controllo volontario anche se lo studio di soggetti decerebrati o anestetizzati dimostrano che stimoli intraorali possono determinare attività ritmiche della lingua durante la fase orale di preparazione.

Una afferentazione particolare sembra esser necessaria per stabilire quando il bolo abbia dimensioni adatte al trasporto in faringe. A questo scopo sarebbero deputati i meccanocettori e pressocettori del dorso della lingua, del periodonto e, seppur in misura inferiore, del palato e della mucosa orale.

Le aree della elicitazione della deglutizione riflessa, invece, variano fra la faringe e la laringe ed includono il velo palatino, l’ugola, la faccia dorsale della lingua, i pilastri delle fauci, le vallecule glossoepiglottiche, la parete faringea dorsale e la giunzione esofagea. Comprendono i chemocettorl del gusto, recettori specifici per i liquidi, alcuni pressocettori a lento adattamento oltre a recettori tattili, termici e dolorifici numericamente prevalenti.

Per quanto concerne il meccanismo centrale di controllo esistono varie ipotesi alcune delle quali prevedono un sistema di funzionamento riflesso in cui ogni movimento della sequenza di deglutizione stimola i recettori periferici i cui impulsi afferenti elicitano il movimento successivo: in tal caso la sequenzialità motoria dipenderebbe dalle afferenze che scaricano in fase e prima della risposta motoria. In alternativa vi potrebbe essere una generazione centrale della sequenza motoria ovvero un circuito neuronale capace di generare la sequenza senza il feed-back sensorio. Va aggiunto, inoltre, che molto verosimilmente devono essere presenti due generatori centrali di sequenza motoria: uno per la fase faringea ed uno per la fase esofagea come sembrerebbe dimostrare l’osservazione che in alcuni pazienti poliomielitici è assente la componente faringea persistendo invece quella esofagea.

In ogni caso il feed-back periferico appare essere di notevole importanza richiedendo che le regioni faringea, laringea ed esofagea siano riccamente provviste di recettori sensoriali attivi durante la deglutizione. Nonostante l’evidenza che la deglutizione dipenda da un generatore centrale di sequenza motoria, l’informazione periferica modificherebbe in tal caso la durata e l’intensità dell’attività dei singoli muscoli durante la deglutizione mantenendo una facilitazione generale per l’attività del centro.

Secondo gli studi elettrofisiologici di Miller A.J. (1993), il controllo della deglutizione viene effettuato da centri situati bilateralmente nella sostanza reticolare del midollo allungato formati da due gruppi di neuroni definiti rispettivamente dorsale e ventrale (tab.3).

Le afferenze sensitive giungono al gruppo dorsale, posto nelle vicinanze del nucleo del tratto solitario. I neuroni che lo compongono trasmettono impulsi eccitatori nel corretto ordine ai nuclei motori craniali specifici in grado di attivare nella giusta sequenza temporale i muscoli della faringe e dell’esofago coinvolti nella deglutizione.

Il gruppo ventrale si trova nelle vicinanze del nucleo ambiguo. I neuroni di questo gruppo svolgono il compito di fare da collegamento fra gruppo dorsale ed i neuroni dei nuclei motori dei nervi cranici V, VII, IX, X e XII condizionanti l’attivazione dei gruppi muscolari coinvolti soprattutto nella fase esofagea della deglutizione.

Altri centri cerebrali superiori possono stimolare o favorire l’inizio dell’atto deglutitorio senza tuttavia esercitare un ruolo indispensabile. La loro funzione si esplicherebbe nella fase orale ed in un’attività di integrazione fra le varie afferenze viscerali e somatiche.

Car A. e coll. prendendo le mosse dal lavoro di Miller A.J. con il quale concordano sull’esistenza di un centro interneurale della deglutizione situato nel midollo allungato diviso nelle due regioni, dorsale e ventrale, precisano che, durante la deglutizione, l’attività sequenziale dei muscoli sarebbe il risultato di impulsi motori programmati dal centro della deglutizione e trasportati alla periferia da fibre efferenti che raggiungono il V, VII, X e XII paio di nervi cranici.

Separatamente dai nuclei motori dei nervi cranici, il centro deglutizione conterrebbe una rete di interneuroni responsabile della programmazione della deglutizione. Durante la deglutizione, questi interneuroni determinerebbero un’attività sequenziale abbastanza parallela a quella dei muscoli e persistente anche in assenza di feedback sensitivo.

Il meccanismo della deglutizione può essere innescato dagli input che provengono sia dalle zone reflessogene periferiche, sia dalle strutture sopramidollari (corteccia cerebrale, gangli della base ed ipotalamo).

In situazioni fisiologiche il programma deglutitorio sarebbe modificato continuamente da afferenze periferiche, provenienti specialmente dai muscoli, che regolano la forza e la durata delle contrazioni in funzione delle dimensioni del bolo inghiottito.

Una caratteristica importante della regolazione interneuronale consisterebbe nella cosiddetta “polarizzazione funzionale” la quale farebbe in modo che l’attività delle parti prossimali interessate alla deglutizione inibisca quella delle parti distali. Questa polarizzazione implicherebbe l’esistenza dii collegamenti inibitori fra gli interneuroni, che potrebbe essere responsabili della serie di sequenze contrattili tipiche della deglutizione.

Infine, i messaggi sensitivi che innescano e regolano il meccanismo della deglutizione allo stesso tempo sono trasportati alle più alte strutture nervose permettendo la cosiddetta ingestione “volontaria ” e l’integrazione della deglutizione nel comportamento ingestivo. La rottura di questo ciclo centrale è la probabile causa dei disordini della deglutizione che si possono rilevare nei casi di lesione delle strutture corticali o subcorticali.

Tab.3: Schema del centro nervoso della deglutizione a localizzazione nel midollo allungato sec. Miller A.J.

Bisogna, infine, concludere che le teorie esposte, seppur dotate di un fondamento corroborato da seri studi elettrofisiologici, rischiano di apparire semplicistiche se si considera che non arrivano a tener conto di collegamenti funzionali certamente esistenti con altri organi ed apparati. Si pensi, ad esempio alla correlazione fra il movimento dell’arto che porta il cibo alla bocca e l’inizio della deglutizione od ancora al rapporto fra sincronizzazione della respirazione e deglutizione.

BIBLIOGRAFIA

• Bairati A.: Trattato di anatomia. Ed Minerva Medica.
• Bartolome G. et al.: Schuckstörungen. Diagnostik und Rehabilitation. Ed. Urban & Fischer
• Broussard D.L. et al.: Central integration of swallow and airway-protective reflexes. Am J Med, 108 Suppl 4a(-HD-), 62S-67S, 2000 Mar 6
• Car A. et al.: Deglutition : physiologic and neurophysiologic aspects. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord), 119 (4), 219-225, 1998
• Cattaneo L.: Anatomia del sistema nervoso centrale e periferico dell’uomo. Monduzzi Editore
• Donner M. W. et al.: Anatomy and physiology of the Pharynx. Gastrointest Radiol, 10, 196-212, 1985
• Doty R.W. et al.: An electromyographic analysis of reflex deglutition. J Neurophisiol, 19, 44-60, 1956
• Doty R.W.: Handbook of Physiology. Am. Physiol. Soc.
• Gray H.: Anatomy of the Human Body. 1918
• Miller A.J.: The neuroscientific principles of swallowing and dysphagia. Singular Publishing Group, Inc.
• Miller A.J.: The search for the central swallowing pathway: the quest for clarity. Dysphagia. 8, 185-194, 1993
• Rindi G. et al.: Fisiologia umana. Ed. UTET